第8章第二节烧伤

第八章节第二节烧伤病人的护理主讲:苏伟芳皮肤的結构

表皮真皮角质层感覺受器皮脂腺、血管、汗腺…乳头层基底层細胞再生胶原纤维弹性纤维网状层皮下组织第三节热力烧伤---80%

当你遇到这个病人,你应如何护理?为什么?定义：是由热力,电流,放射线,化学物质引起皮肤甚至深部组织损伤的统称燒傷燙傷乾熱濕熱火焰電流摩擦化學物質放射線熱蒸氣、開水、熱油病理变化由热源温度和受热时间决定局部变化全身变化较轻烧伤:红/肿\痛严重烧伤:组织炭化,坏死,痂较重烧伤:真皮层水疱严重程度主要取决于烧伤面积和深度休克脓毒症健康史：直接或间接获取烧伤原因(热源)是高温因素，询问病人受伤的时间及部位伤后处理方式和时间。还是电流、放射线等物理因素或强酸强碱白磷等化学因素。高危人群。重大火灾的多发地消防措施，意识薄弱：厂矿，营业场所，护理评估

身体状况一、烧伤程度估计（取决于烧伤面积和深度）1.面积估计1).新九分法:11×9%十1%2).手掌法：1个手掌：五指并拢为1%1手掌法1%1.25%2.新九分法：9%×11+1%部位成人体表面积儿童体表面积(%)成人女性的臀部和双足各占6%头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿13大腿21，（9%*5+1%）口诀法头面颈3.3.3手臂肱5.6.7.躯干前后13.13会阴1双臀为5双足7,小腿13大腿21病例患者男性,30岁,体重80公斤,被火焰烧伤头面部,颈项部,双上肢,胸前,腹部2小时,烧伤处布满水疱,疼痛难忍,自述口渴,心慌,伤后无小便.请问:1.计算患者的烧伤总面积?2.计算患者入院第一个24小时补液量并制订补液计划40%3儿童烧伤面积计算新生儿面积计算举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%2.深度估计

:烧伤深度的判断

一度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤三度四分法燒傷的程度的因素面积，深度，部位，患病的年龄,致伤原因,有无复合伤Δ深度估计及各度病理变化烧伤深度的评估要点I度烧伤-sunburn表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤拔毛痛表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）无拔毛痛Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件总结1度：红斑、烧灼感、无水疱浅2度：水疱大、剧烈疼痛深2度：水疱小、疼痛消失,拔毛痛3度：无水疱、硬化焦痂,无拔毛痛烧伤程度的判断4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅Ⅱ度

B24%深Ⅱ度

C25%浅Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%浅Ⅱ度c选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：

A右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

C右上肢浅Ⅱ度双下肢深Ⅱ度

D右上肢与双下肢均为深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度问烧伤面积达多少？ⅢA3.吸入性损伤呼吸道烧伤吸入性灼伤化学物、火灾:吸入高热的空气气管、支气管:水肿呼吸道狭窄死亡率:50%OK拳斗姿势大面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积>15%，小儿>10%，多需住院治疗否则为小面积烧伤，于门诊处理二、病程分期估计休克期：伤后48小时内感染期2--3周修复期(一)休克期

:发生时间：伤后48小时内.最早的反应:体液渗出。体液渗出:最快时间：6－12小时，

尤其2~3h最快高峰时间：伤后8小时烧伤主要死亡原因：休克主要原因:血浆自创面外渗.2.感染期伤后48h伤后2~3周伤后1个月细菌、毒素和其他有害物质被吸收至血液中焦痂溶解脱落，创面暴露，细菌侵入血创面经久不愈抵抗力低下烧伤脓毒症感染又一高峰期

(三)修复期修复期重点：是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生1度烧伤自行修复2度烧伤依靠残存的皮肤组织和上皮修复3度烧伤植皮（三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，及吸入有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难，发绀、严重者伴有肺水肿表现☆处理创面

正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，是治愈烧伤的关键环节创面处理的目的：是保护创面，防治感染，促进愈合，最大限度恢复功能措施有：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、Ⅲ度烧伤的去痂和植皮治疗要点与反应☆防治休克防治MODS☆防治感染患者男性,30岁,体重80公斤,被火焰烧伤头面部,颈项部,双上肢,胸前,腹部2小时,烧伤处布满水疱,疼痛难忍,自述口渴,心慌,伤后无小便.【二护理诊断/问题】(一)急性疼痛与组织损伤、感染、换药时刺激等因素有关(二）皮肤完整性受损

与烧伤所致组织破坏和卧床有关。(三)营养失调:低于机体需要量与烧伤病人高代谢状态，大量蛋白质经创面丢失、消化功能障碍等因素有关。(四

)创伤后综合征：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残疾等预后有关（五）潜在并发症：低血容量性休克，脓毒症、肢体畸形。火災發生該怎麼辦？护理措施：一.现场急救.转送与初期护理现场急救.转送与初期处理1.迅速脱离现场和消除热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其他救护措施一脱二浸三滚四禁喊叫或用手扑打注：燒傷创面的緊急處理沖脫泡敷送冲沖10-15分鐘目的:降温热→深层組织缩小受害的范圍缓解疼痛生石灰,电石脫加強患部的热伤害温度不易散去避免皮肤组织沾粘：戒指、手表、皮带…强酸,强碱泡冷水中

加強降温、止痛磷敷散失:体热、水分

降低污染保护受伤部位送轻中度烧伤

大人:＞10%

小孩:＞5%

烧傷中心

过度炎症、压力性潰疡抢救生命:保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——气管插管、切开，给氧3.防治休克:呼吸道烧伤和颅脑损伤者口渴者口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿禁用吗啡不宜饮白开水烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料中度以上烧伤患者静脉输入生理盐水或平衡盐溶液1000~1500ml及右旋糖酐4.保护创面保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹5.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTV

保持气道通畅输血,输液生命体征（二）一般护理▽维持呼吸道通畅，吸氧；发热病人给予降温处理三）病情观察观察全身情况观察创面情况感染征象：原来干燥的焦痂变为潮湿、腐烂创面有出血点绿脓杆菌感染：紫黑色出血性坏死斑补液是休克的主要抢救措施（四）治疗配合补液的护理：是休克期的首要护理措施补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标烧伤休克的液体疗法早期补液方案:应补胶体和电解质总量：1.伤后第一个24小时＝＝每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）×每公斤体重×1.5ml（儿童1.8ml，幼儿2.0ml）+2000ml（儿童60-80ml，幼儿100-150ml/kg）。中度重度晶胶液体比例是2:1特重度:晶胶液体比例是1:12.伤后第二个24小时==胶体和电解质为第一个24小时的1/2，水分补充仍为2000ml。选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：

A右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

C右上肢浅Ⅱ度双下肢深Ⅱ度

D右上肢与双下肢均为深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度问烧伤面积达多少？ⅢA举例一烧伤面积50%,体重60公斤的患者,休克期补液量是多少?患者，男性，重50kg，Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积达80%.试计算患者第一个24小时补液量，晶体和胶体各多少？晶体液首选：平衡盐溶液，能纠酸又避免高氯血症、其次是等渗盐水胶体液首选：血浆，白蛋白，以纠正低蛋白血症右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml全血：用于深度烧伤伴有贫血时输液量的分配原则

胶体和晶体的比例为2:1（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml补液原则

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾：（3）调节输液量和速度的指标①尿量:是反映组织器官灌流状况的有效指标.成人:>30ml-50ml／h，伴有血红蛋白尿:>50ml/h小儿:>1ml／Kg＊h（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者:>20ml/h

BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg

成人P<120次/分,(儿童<140次/分）病人安静，外周静脉充盈良好，肢体温暖，CVP正常

血容量已基本恢复指征2.创面的护理2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：

(1).【一般原则】(2).创面处理要求(3),早期清创——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法护理（3）暴露疗法护理1.【一般原则】：

I◦烧伤：无需特殊处理,清洁

浅Ⅱ◦烧伤：防止感染,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮3.早期清创剃除局部---清洗---消毒---抽液---痂皮处理（2）包扎疗法护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、小面积烧伤的患者,需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【优点】：保护创面，，减轻疼痛，减少污染损伤，及时渗透引流渗液，护理方便,对病室环境要求较低,便于护理和病人的移动或活动还能院外治疗【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料（2~3cm）→用绷带自肢体远端向近心端包扎超过肢端5cm（注意显露指趾末端）包扎后的护理？1.无感染---7天2.深度创面---3-4天3.如有疼痛,异味及时换药简答题包扎后的护理？①观察肢端感觉，运动和血运情况，如发现异常应立即调整绷带的松紧度，②抬高患肢,注意保持肢体功能位置③保持敷料清洁干燥④注意创面是否有感染（3）暴露疗法的护理【适应症】：——

不易包扎的部位如头面、颈部,会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染（铜绿假单胞菌）节省敷料【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——病房要求30-32℃

创面可暴露于空气

或施以药膏,磺胺嘧啶银

（4）去痂和植皮的护理（4）去痂和植皮的护理——影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：

切痂削痂剥痂植皮：消灭创面

（5）感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药真菌----2%碘酊,3%-5%克霉唑液（6）特殊部位烧伤护理——

吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染(四)心理护理

心理失衡的原因包括:①伤后强迫性体位,使其独立性减少,有挫折感;②顾虑容貌与形体丑陋;③担心永久性残疾;④害怕疼痛或疼痛性反应;⑤担忧可能发生或已实际存在的生活改变;⑥恐惧死亡。

应做到:①耐心倾听诉说自我感觉;②不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；③让其了解病情及创面愈合的过程；④协助伤员自理性活动,增强其自我护理；⑤了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；⑥注意伤员心理、生理需要,加强沟通,

让伤员也了解你,并愿意接受你的护理。

（五）健康指导——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；烧伤患者期间保护皮肤,不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用主动运动为主，被动运动为辅颈部烧伤的病人：后伸位四肢烧伤：伸直位手部固定：半握拳总结１.烧伤面积的计算2烧伤的临床