影像诊断课件 颈部 影像学诊断VIP

湖北医药学院医学影像学系影像教研室附属太和医院医学影像中心MRI室杨涛yangtao2004yan@126.comTEL颈部（颈部）影像学诊断颈部本节教学目的与要求熟悉颈部正常影像学表现了解颈部基本病变影像学表现了解颈部常见囊性病变（鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿或瘘、颈淋巴管囊肿）的影像学表现熟悉甲状腺常见病变（甲状腺癌、甲状腺腺瘤）的影像学表现掌握颈部淋巴结分区和常见淋巴结病变（淋巴结转移和淋巴瘤）的影像学表现一、正常影像学表现颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连线、上项线及枕骨隆凸颈部下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨和肩峰至第7颈椎棘突的连线颈部前方以胸锁乳突肌前缘为界，前方为颈前部，其后方至斜方肌前缘为颈外侧部，被斜方肌被覆的部分称为颈后部（项部）颈部淋巴结分区颈部淋巴结呈软组织密度，类圆或卵圆形，正常时短径小于5mm颈部淋巴结分为七区：I区：颏下及颌下淋巴结II区：颈内静脉链上组III区：颈内静脉链中组IV区：颈内静脉链下组V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结VII区：上纵隔淋巴结颈深淋巴结分组颈内静脉淋巴结又称颈深淋巴结上组：位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处中组：颈内静脉—肩胛舌骨肌淋巴结，位于颈内静脉和肩胛舌骨肌交叉处下组：下颈部，位于颈内静脉后方的副神经淋巴结颈部淋巴结分区（线图）颈部淋巴结分区（线图）颏下淋巴结（图）咽后淋巴结（图）正常影像解剖及表现正常影像解剖及表现

一、颈部软组织的影像特点

X线检查：平片能分辨颈皮肤和皮下，皮下组织呈较均匀的透光区，内见细条状或网络状脂肪间隔条影，其他组织不能分辨。

DSA检查：见颈血管充盈，显示颈内、外动脉及其分支形态走行。正常影像解剖及表现

一、颈部软组织的影像特点

CT检查

皮及皮下脂肪呈较均匀低密度带。肌肉、血管、神经、淋巴结均呈等密度，依靠其部位和追寻其走行分辨；筋膜不能分辨。组织间结缔组织、脂肪组织充填，低密度区。CT增强可良好观察血管形态和走行。正常影像解剖及表现

二、颈部软组织的影像特点

MRI检查

平扫:1、T1WI及T2WI皮下脂肪均呈高信号。2、肌肉、神经、淋巴结均呈中等信号。3、动、静脉血流信号流空。4、组织间脂肪结缔组织均呈高信号强度。增强:1、大动脉和静脉信号仍流空，无强化，小或流速缓慢的静脉可明显强化。MRA：清楚显示颈部血管的管径及走形。正常影像解剖及表现

（二）颈部窝隙的影像解剖见咽部（三）甲状腺位于颈前、气管两旁及前方部分，分为左右两侧叶及峡部前方为肌肉所遮盖，后方与颈总动脉、颈内静脉相邻横断面呈三角形，尖向外，边缘清楚，中间以峡部相连正常影像解剖及表现

（三）甲状腺X线平片：不能显示甲状腺形态及结构CT：平扫因甲状腺内碘成份畜积致甲状腺明显高于肌肉组织，密度均匀，境界清楚。增强扫描：腺体均匀强化MRI：T1WI和T2WI甲状腺均呈中等偏高信号强度，增强扫描：显著强化正常甲状腺正常甲状腺颈部疾病二、异常影像学表现（一）异常X线表现颈椎骨质与椎间隙的改变软组织的改变（二）异常声像图表现（三）异常CT表现病变部位病变的密度（四）异常MRI表现颈部结构形态与大小的改变异常肿块的出现颈部脂肪间隙的受压与推移病变信号的表现三、观察、分析和诊断X线检查，主要观察颈部的骨质改变与含气空腔的变化，或软组织内的异常钙化、骨化、气体或不透X线的异物CT应注意分析颈部病变的密度、大小、形态、部位、范围MRI可良好的解剖背景上显示病变四、不同成像技术的临床应用超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查CT可以发现和诊断颈部血管性病变、甲状腺和甲状旁腺病变；对于显示颈部淋巴结的转移，确定癌肿的侵犯范围与分期等亦有重要的价值MRI对显示较小的甲状旁腺肿瘤较为敏感，并可区别甲状腺的实性肿瘤与囊肿，胶样囊肿与出血囊肿，甲状腺肿瘤手术后改变是水肿、纤维化或肿瘤复发，后者Gd-DTPA增强显示明显强化疾病诊断一、颈部先天性病变鳃裂囊肿甲状舌管囊肿或瘘管颈淋巴管瘤二、颈部淋巴结病变三、颈血管鞘区病变四、甲状腺病变五、甲状旁腺病变颈部先天性病变（一）鳃裂囊肿（二）甲状舌管囊肿或瘘管（三）颈淋巴管瘤（一）鳃裂囊肿由未完全退化的鳃裂组织发育而成多见于儿童及青少年，男女发病率相似第2鳃裂囊肿常见，位于颈外侧区，常见于下颌角下方、胸锁乳突肌中1/3的前缘或下方，瘘管的内口一般为扁桃体窝或腭咽弓附近X线：瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支CT：典型的部位是颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨下边界清楚、圆形或卵圆形低密度囊性肿物，增强后囊壁轻度强化鳃裂囊肿（图）（二）甲状舌管囊肿和瘘管胚胎期颈部中线有甲状舌管穿越下行，其下端演化成甲状腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐渐闭合消失若此管未退化，残留组织可形成囊肿或瘘管囊肿可发生于舌根部盲孔区至胸骨上切迹间中线的任何部位，常见于舌骨附近影像学表现CT颈前正中类圆形囊性病灶，边缘光滑整齐，壁薄而清晰，囊内密度均匀，呈水样密度，无增强，囊肿后缘有一柄状突起，深入舌会厌韧带及甲状软骨之后，为扩张的甲状舌管，密度与囊肿近似，为本病特征MRI多平面成像易于观察囊肿的形态、范围囊肿内信号取决于囊内容物蛋白含量增强检查囊壁无或轻度强化甲状舌管瘘管（图）甲状舌管

囊肿

（图）颈淋巴管瘤又称先天性囊状水瘤（cystichydroma），并非真性肿瘤，而是先天性良性错构瘤，是常见的先天性颈部囊性肿物X线：抽吸后注入对比剂，见颈部多个椭圆形对比剂充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好发于胸锁乳突肌前方，相当于颌下腺后方的颌下间隙内，增强扫描无强化MRI：T1WI囊肿呈低信号，T2WI为高信号颈部淋巴结病变（一）颈淋巴结转移瘤（二）颈部淋巴瘤颈淋巴结转移瘤颈部恶性肿瘤中20%为原发肿瘤，80%为转移性转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹部肿瘤颈部淋巴结转移多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤主要分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结。原发于胸、腹腔的转移癌以腺癌居多，多来自乳腺、胃、肠道等，常为锁骨上区淋巴结

（一）颈淋巴结转移瘤判断淋巴结有无转移的标准主要是淋巴结的大小，一般认为直径大于1.5cm的可视为转移，1.0cm以下为阴性少数的炎症反应性淋巴结肿大，直径可以在1.5cm以上；而少数直径小于lcm的淋巴结镜下可发现转移鳞状细胞癌的淋巴结转移很容易发生中心坏死，即使转移的淋巴结很小如果淋巴结大小在正常范围，但有中心坏死，亦应先考虑转移瘤颈部

淋巴结转移

（图）Necroticlymphadenopathy（图）（二）颈部淋巴瘤原发于淋巴结的恶性肿瘤包括霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，为青年人颈部淋巴结肿大常见原因之一临床上可为一侧或双侧，以双侧多发、散在淋巴结肿大为多见，病灶稍硬，无压痛，可推动，以后相互融合，生长迅速病人可有不规则发烧，消瘦等症状，还可有其他部位淋巴结肿大，肝脾肿大等影像学表现颈部单或双侧多发淋巴结肿大，可融合成较大团块CT呈低密度，增强扫描病灶轻度强化。MRIT1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小病灶密度均匀，较大的病灶可有不规则坏死，但较少见，增强扫描病灶轻度强化。Multipleenlargednonnecroticlymphnodesareseen.H,hyoidbone.淋巴瘤（图）淋巴瘤（图）颈淋巴结肿大

（lymphadenectasisofneck）

临床

炎症肿大淋巴结出现迅速，消退快，病人伴有炎症症状；

淋巴结结核多见于年青人，病人有结核中毒症状，淋巴结融合成团块，有瘘道形成，流出豆渣样或米汤样脓液。颈淋巴结结核颈淋巴结肿大

（lymphadenectasisofneck）

临床恶性淋巴结肿大中80%为淋巴结转移，多来源于头颈部癌肿，有时以淋巴结肿大为首发症状。

颈淋巴瘤为全身淋巴瘤一部分，分为何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏两类，后者常伴有节外部位的侵犯。颈淋巴结肿大

（lymphadenectasisofneck）

一、X线淋巴结较小时X线平片常无异常发现，较大时可见颈部软组织肿胀、突出。颈淋巴结肿大

（lymphadenectasisofneck）

二、CT平扫见肿大淋巴结呈圆型、椭圆形中等密度结节，位于胸锁乳突肌深面，常沿颈内静脉走行分布。

淋巴结结核常多发，直径1-2cm左右，增强呈边缘性环形强化，环壁较规则，中心不强化，提示干酪性结核脓肿的存在，常可见数个环形强化灶融合在一起。颈血管鞘区病变㈠颈动脉体瘤㈡神经鞘瘤颈动脉体瘤也称非嗜铬性副神经节瘤，是化学感受器肿瘤的一种，常见于颈总动脉分叉部多为青壮年，女性多于男性临床表现：颈部无痛性肿物，颈交感神经受压时，可出现Horner征；少数病人压迫肿块时还可发生晕厥、血压下降和心搏减缓影像学表现CT：椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则增强扫描后明显强化CTA颈动脉三维重建图像上，可见颈总动脉分叉处上方颈内、外动脉之间距离呈杯状扩大的特征。MRI：T1WI中等信号，T2WI高信号，明显增强因肿瘤血管丰富，有时可见T1WI及T2WI点状和条状迂曲的低信号影，为本症的特征（内见血管流空非强化影），称为“盐胡椒面征”。颈动脉体瘤（图）颈动脉体瘤（图）右颈总动脉造影示右侧颈动脉分叉变宽、扩大呈“高脚杯”征；肿瘤血管粗细不均呈网状，肿瘤浓染着色、排空减慢右侧颈动脉体瘤（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤颈部最常见的良性肿瘤起源于颈动脉鞘内Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经或交感神经链CT类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度增强扫描，肿瘤实体部分均一轻度强化，囊性部分无强化，肿瘤边界更加清楚神经源性肿瘤致咽旁间隙及颈鞘向后外移位左颈神经鞘瘤（图）EnhancedT1-weighted(A)andT2-weighted(B)Trigeminalnerveschwannoma（图）Vagusnerveschwannoma（图）Neurofibromainapatientwithneurofibromatosis-1Neurofibroma（图）甲状腺病变自身免疫性疾病和甲状腺炎Graves病桥本氏甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿瘤良性：主要为腺瘤，占甲状腺肿瘤的60%恶性：绝大多数为癌，少数为肉瘤乳头状癌滤泡状癌髓样癌巨细胞癌MRI：多结节性甲状腺肿可有多种表现，T1WI可显示囊变区域的胶样物质或出血所致的多发局灶性高信号区T2WI表现为弥漫性信号不均匀MRI可以显示小至3mm~5mm的结节增强扫描强化不均匀甲状腺肿影像学表现CT：单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大。甲状腺组织的CT值多在70HU以上多结节性甲状腺肿为甲状腺非对称性增大，伴有退行性变，出血、囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区增强扫描（甲亢病人应慎行增强扫描），甲状腺组织增强，囊变坏死区不强化甲状腺肿（图）甲状腺肿瘤 影像学表现（1）CT：腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影。癌则表现为形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可有散在钙化及更低密度坏死区，病变多与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大腺瘤不强化或轻度强化，癌则不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环状强化对于已确诊为甲状腺癌的患者，CT可以显示甲状腺癌是否侵犯喉、气管和食管，发现有无气管或食管旁淋巴结转移，判断喉返神经是否受累。也可显示颈部或上纵隔有无淋巴结转移甲状腺肿瘤 影像学表现（2）MRIT1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信号结节，滤泡型腺瘤内胶样物多为高信号。腺癌呈境界不规则的低、中等信号T2WI腺瘤和腺癌均呈高信号鉴别诊断就甲状腺肿物本身而言，没有可靠的征象能区别良性与恶性，如果有所属淋巴结肿大、喉返神经麻痹、甲状软骨或其他喉软骨破坏等表现，则有利于诊断恶性钙化不是鉴别良、恶性的依据甲状腺癌（图）

甲状腺疾病诊断要点临床上表现甲状腺结节肿块，影像学检查呈良性肿瘤征象应诊断腺瘤，呈恶性肿瘤征象者诊断腺癌颈部

甲状腺疾病鉴别诊断：

1结节性甲状腺肿：甲状腺弥漫性或结节性肿大，常双侧

2甲状腺瘤：肿块形态规则，界限清楚，密度/信号均匀

3甲状腺癌：肿块形态不规则，界限不清楚，密度/信号不均匀颈部贵阳医学院附属医院CT室甲状旁腺病变原发甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所致，少数为甲状旁腺增生或癌造成超声常为首选检查方法CT检查可发现异位的甲状旁腺腺瘤MRI对发现甲状旁腺病变有重要价值核医学检查也可作为检出病变的手段甲状旁腺腺瘤临床概述多见于30岁以上女性多数为单发，少数为多发。下一对腺体发生腺瘤的机会较多早期症状不典型，当出现甲状旁腺功能亢进的表现后才引起临床注意，如高血钙引起的全身症状，骨骼脱钙表现以及泌尿系结石等腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，较大时可有出血、囊变甲状旁腺增生一般4个腺体都增大，但往往大小不同腺癌呈较大肿块，易有钙化甲状旁腺腺瘤 影像学表现CT：如瘤体直径大