《护理文书》课件第一章概述

护理文书

高级讲师副主任护师教学目标了解护理文书的概念、意义熟悉护理文书书写的基本要求掌握护理文书书写的基本原则掌握体温单的书写要求第一章概述

※一、护理文书的概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院护理评估单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等二、护理文书的意义1.护理文书是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据2.护理文书是医疗文书的重要组成部分3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证4.护理文书是护理质量的重要内容5.护理文书是教学、科研的重要资料三、护理文书书写的基本原则1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则。

2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。

3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。

4.符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。

5.符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。6.符合有利于提高护理质量的原则。

7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。

8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。

9.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错、事故及纠纷的原则。

10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。※四、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名，盖章无效。

2.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写时应使用蓝黑墨水或黑碳素笔。书写过程中出现错字时，应用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。

4.护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室职业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。5.护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6h内及时据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位（m、cm、mm、μm、L、ml、kg、g、mg、μg）。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。

8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。第二章体温单一、书写内容及要求（一）眉栏用蓝碳素笔（或蓝钢笔）填写姓名、性别、年龄、科别、入院日期、床号、住院号。（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用用蓝碳素笔或蓝钢笔（临床上用蓝黑或黑墨水笔）填写阿拉伯数字。在第（临床上每）一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。（三）住院日数栏用蓝碳素笔填写，自住院日连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1、2……”表示。

（四）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红墨水笔填写。当天以“术日”表示，术后第一天以数字1表示，连续写至14日。姓名王一性别女体年龄40入院日期温年月日病室1表床号2住院号13846日期2005.6.15161718192021住院日数1234567手术日数术日12/术23/14/2时间体温手术脉搏（五）40~42℃之间栏用红碳素笔在40~42℃之间相应日期和时间格内纵行填写入院、转科、手术、分娩、出院及死亡时间，用中文大写数字书写“×时×分。除手术不写具体时间外，其余均按24h制，精确到分钟，如“入院于八时十分”。如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在邻近侧的时间栏内。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。姓名王一性别女体年龄40入院日期温年月日病室1表床号2住院号13846日期2005.6.15161718192021住院日数1234567手术日数术日12/术23/14/2时间体温入院于8时三十分手术脉搏（六）体温、脉搏栏1.“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。

①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。

×○③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

×④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。

×v⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。

2.“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。

①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

脉搏短绌时脉搏和心率之间的连接方法

③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。

×○（七）“呼吸”栏

1.在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数,用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

2.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。

（八）“大便次数”栏

1.记录患者前一日24小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。早晨七点资料填写到前一天的下午。

2.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”，12/E表示自行排便一次，灌肠后又排便二次。

（九）“血压”栏

1.为实际测得的患者血压，以Kpa（“mmHg”）表示，用红笔填写在血压格内。

2.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。

（十）“总入量、总出量”栏

1.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以ml计算，用红笔填写。

2.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

3.总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml，记为“12h800”。

（十一）“引流量”栏

1.记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用红笔填写。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。

3.每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。

（十二）“身高、体重”栏

1.记录患者实测身高、体重，体重以kg、身高以cm计数，用红笔填写。

2.新入院患者常规测量体重一次（必要时测量身高），以后每周测量并填写一次；危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

（十三）“过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。如青霉素（+）

（十四）页码用蓝碳素笔或蓝钢笔（临