临床血液学检验技术：2造血检验技术

造血检验技术1.血细胞形态学（形态学检验、细胞化学染色）2.细胞免疫学3.细胞遗传学4.分子生物学5.骨髓活体组织检验6.造血干/祖细胞培养第一节骨髓细胞学检验概述血细胞的发育造血干细胞造血祖细胞形态可识别的原始及幼稚细胞髓血屏障血细胞骨髓外周血

外周血细胞形态学检验

（临床检验基础）

血细胞种类：红细胞、白细胞、血小板。外周血象细胞形态学检查：1.细胞数量2.细胞形态：大小、染色、胞浆内涵物、聚集性等。3.是否出现特殊的病理细胞4.注意有无血液寄生虫骨髓细胞学检验概述

骨髓细胞学检验是用细胞形态学检查的方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的变化，借以了解骨髓的造血功能，对疾病的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有重大价值。

一、何时需进行骨髓细胞学检验1.不明原因的外周血细胞数量及成分异常：如一系、二系或三系减少or增多，一系增多伴二系减少、外周血中出现原始细胞等.2.不明原因的发热、肝、脾、淋巴结肿大。3.

不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。4.血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察5.其他：骨髓活检、骨髓细胞表面抗原(CD)测定、造血干/祖细胞培养、血细胞染色体核型分析、分子生物学检查、电镜检查、骨髓移植、微量残留白血病测定、微生物培养(如伤寒、付伤寒、败血症)及寄生虫学检查(如疟疾、黑热病)等。肿瘤细胞骨髓转移疟原虫二、哪些患者不宜做骨髓穿刺？有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做，如为了明确疾病诊断也可做，但完成穿刺后必需局部压迫止血5~10min。而严重血友病患者禁忌。晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。三、骨髓细胞学检验的临床意义P87

1．确诊某些造血系统疾病如：各种类型白血病的诊断。2．协助诊断部分血液系统疾病如：缺铁性贫血。3．提高某些疾病的诊断率如：利用骨髓液检查疟原虫。四、哪些部位可采集骨髓标本？成人：多髂前或髂后上棘穿刺，也可采用胸骨穿刺；2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺；必要时多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：①骨髓腔中红骨髓丰富；②穿刺部位应浅表、易定位；③应避开重要脏器。临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘此处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。骨髓穿刺五、干抽指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓极度增生骨髓增生减低肿瘤骨髓浸润六、标本采集的质量保证穿刺必须严格无菌吸取骨髓液的动作要缓慢：首次吸取量为0.1－0.2ml多部位穿刺：可提高某些疾病诊断率七、怎样制备骨髓标本？骨髓涂片及染色的方法与血片基本相同。注意保留片尾和边缘，至少涂片8～10张。贫血患者注意保留骨髓小粒。BM片肉眼观：

a.推片:推片的质量.

b.油珠(染色前):反映红髓、黄

髓的多少

c.BM小粒：验证是否是骨髓组织骨髓取材满意的几项指标：

1、在骨髓液被抽出的一瞬间，病人有特殊的锐痛感。

2、骨髓液中可见淡黄色的骨髓小粒。再生障碍性贫血可能无骨髓小粒，但有脂肪滴。

3、显微镜下检查可发现骨髓特有的细胞，如巨核细胞，浆细胞，网状细胞，幼稚红系及粒系细胞等。第二节骨髓细胞学检查方法

一、检查步骤1.低倍镜（10×10）看全片(1)观察全片情况(2)判断有核细胞增生程度(3)观察巨核细胞

(4)骨髓片边缘和尾部观察特殊病理细胞。2.油镜（10×100）看全面1.低倍镜

(1)观察全片情况：取材、涂片、染色(2)判断有核细胞增生程度（五级分类法）P85增生程度有核细胞:RBC有核细胞均数/HPF病例

增生极度活跃（＋＋＋＋）1:1＞100各种白血病增生明显活跃（＋＋＋）1:1050～100各种白血病、增生性贫血增生活跃（＋＋）1:2020～50正常骨髓象、某些贫血增生减低（＋）1︰505～10造血功能低下增生极度减低（±）1︰200＜5再生障碍性贫血(3)估计巨核细胞数：7-35个/1.5×3cm2

(4)是否有特殊病理细胞观察边缘、尾部：有关异常细胞及寄生虫。2.油镜检查选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率；仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。骨髓正常血细胞种类

一、红细胞系统（15%～25%）二、粒细胞系统（40%～60%）三、巨核细胞系统（7～35）四、单核细胞系统（＜4%）五、淋巴细胞系统（20%～25%）六、浆细胞系统（＜2%）七、其他细胞（少见）（1）红系、粒系：原始、早幼、中幼、晚幼成熟粒细胞：杆状核细胞、分叶核细胞。从中幼阶段开始据特异性颗粒分：嗜中性、嗜酸性以及嗜碱性粒细胞。

（2）淋巴系、单核系、浆细胞、巨核系：原始、幼稚、成熟。成熟巨核系:颗粒巨、产板巨、裸核、血小板（3）其他细胞：网状细胞、组织嗜碱细胞、内皮细胞、纤维细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞。粒、红、巨三系血细胞形态学特点破骨细胞网状细胞成骨细胞纤维细胞脂肪细胞内皮细胞二、结果计算和报告单的书写

1.结果计算1.1ANC（allnucleatecell）:占有核细胞的百分比1.2.

NEC(nonerythroidcell):去除有核红、淋巴、浆、肥大、巨噬细胞之外的有核百分比。1.3.粒红比值（granulocyte/erythrocyte,G/E）:各阶段粒系细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比。2.结果分析结合临床分析：

1．一般资料

2．症状

3．体征3.骨髓象分析

A．小粒、油滴、色泽

B．有核细胞增生程度

C．细胞数量分析：ANC，粒红比例

D．细胞形态分析（粒、红、巨、淋、单、浆、其他异常细胞）4.结合血象分析1．骨髓象相似，而血象有区别（溶贫、急性失血等）2．骨髓象有区别,而血象相似（传淋与慢淋、白血病与类白）3．骨髓象无变化,而血象有变化（传单、部分淋巴瘤）4．骨髓象有变化,而血象无变化（多发性骨髓瘤、戈谢病）5．骨髓象细胞难以辨认,而血象细胞易辨认（白血病、血液寄生虫、淋巴瘤）5.报告方式

1.独立性和肯定性结论

2.符合性诊断

3.须依赖细胞化学染色的诊断

4.疑似性诊断

5.简明报告特征所见而不下结论

6.血液病治疗后复查报告a.有效b.无效6.填写骨髓报告单

（1）骨髓特征（2）报告血涂片检查结果（3）报告组织化学染色结果（4）填写诊断意见（5）将骨髓图文结果存入计算机并存档保存大致正常骨髓象应具备4项条件①有核细胞增生活跃；②各系、各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考范围内；③各系、各阶段细胞形态上无明显异常；④无特殊病理细胞及血液寄生虫。

大致正常骨髓象P90异常骨髓象特征①骨髓有核细胞增生程度改变；P90，表3-11②粒/红比例改变或正常；③各系、各阶段细胞比例及形态的改变。

临床骨髓检验申请单示例

第三节细胞化学染色检验细胞化学染色：以细胞形态学为基础，应用化学、生物化学等技术，对细胞内的各种化学物质作定性、定位、半定量的分析。

一、研究对象外周血和骨髓新鲜涂片单个细胞中的化学物质1.蛋白质2.酶类3.脂类4.糖类5.核酸6.无机盐等二、基本步骤

1.固定：保持细胞结构和化学成分不变2.显色：被染的化学物质最终形成稳定的有色沉淀3.复染：显示各种细胞，其颜色与有色沉淀的颜色有明显的对比度。三、临床应用1.辅助判断白血病的细胞类型2.血液病及其非血液病的诊断和鉴别诊断

白血病：

髓系白血病

淋巴系白血病

髓系白血病：粒系

单核系

红白血病

两大类白血病的鉴别：

髓系白血病？

淋巴系白血病？四、髓过氧化物酶染色血细胞所含的过氧化物酶（peroxidase,POX）主要是髓过氧化物酶（marrowperoxidase,MPO)。MPO是人类中性粒细胞含量最多的一种蛋白质。

P93【实验原理】【正常血细胞的染色反应】

MPO主要存在于粒系细胞中。

单核细胞系统:阴性或弱阳性阴性:淋巴细胞系统红细胞系统巨核细胞系统浆细胞组织细胞【临床意义】临床上是急性白血病形态学分型中最重要的、首选的常规细胞化学染色。

1.急性髓系细胞白血病：阳性

2.急性淋巴系细胞白血病：阴性或＜3%

MPO阳性时髓系白血病的鉴别：

粒系白血病？

单核系白血病？五、酯酶染色分：特异性酯酶和非特异性酯酶1.特异性酯酶：氯乙酸AS-D萘酚酯酶(AS-DNCE)----几乎仅存在于粒细胞2.非特异性酯酶：α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）----存在于单核细胞、粒细胞、淋巴细胞

单核细胞：阳性，氟化钠抑制率＞50%α-NAE粒细胞：阴性、弱阳性或阳性，但不能被氟化钠抑制MPO阳性时髓系白血病的鉴别：

粒系白血病？

红白血病？六、过碘酸-雪夫反应(糖原染色)（periodicacid-Schiffreaction，PAS）

【正常血细胞染色反应】阳性：粒系

单核系巨核系

淋巴系阴性：红系【临床意义】1.鉴别红细胞疾病

红系恶性疾病：红血病，幼红细胞阳性红系良性疾病：贫血，幼红细胞阴性2.鉴别急性白血病类型（1）急性淋巴细胞白血病阳性率20%～80%，呈红色粗颗粒状或块状。（2）急性粒细胞白血病少数阳性，呈细颗粒状或均匀红色。（3）急性单核细胞白血病可阳性，呈细颗粒状、弥散分布，有时胞质边缘处颗粒较粗大。

（4）巨核细胞白血病阳性或强阳性反应，表现为红色颗粒或块状。贫血的种类缺铁性贫血？铁粒幼细胞贫血？七、铁染色（ferricstain）正常人骨髓中铁的贮存方式：骨髓小粒中的含Fe血黄素骨髓单核-巨噬细胞内：细胞外铁铁蛋白幼红细胞内：细胞内铁【结果判断】

细胞外铁：低倍镜观察涂片尾部和骨髓小粒,细胞外铁位于幼红细胞外或骨髓小粒巨噬细胞浆内，呈蓝色颗粒状、小珠状或团块状。外铁分五级：-，+，++，+++，++++细胞内铁：幼红细胞核染色为鲜红色，铁粒呈蓝绿色。油镜下计数100个中幼红细胞和晚幼红细胞，记录胞浆中含有蓝绿色颗粒细胞的百分率。内铁分四型：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，ⅣP109

环铁粒幼红细胞：是指在铁染色时，幼红细胞胞质中存在