杨毅宁-频发室早的临床评价及处理改

频发室早的临床评价及处理杨毅宁新疆医科大学第一附属医院心脏中心概述临床分型和分级临床评价和新认识临床处理概述：室早是心律失常的“状元”一般人群中室早的检出率为70～90％发生率和复杂性随年龄增长而增加，性别对室早存在影响有昼夜节律性运动对室性早搏存在影响预后存在差异，处理不尽相同室性早搏＞30次/小时或＞6次/分动态心电图室早的数量正常与否尚无定论多数文献认为：正常时：室早总数≤100次/24小时频发室早：室早总数≥100次/24小时部分学者：室早总数＞全天心率总数10％

概述：频发室早的判定室性早搏临床分型无器质心脏病早搏：功能性室早有器质心脏病的室性早搏单形性与多形性；单源性与多源性室早的心电图定位：左右心室流出道的室早希氏束的室早二尖瓣附近室早主动脉窦的室早 频发室性早搏有害吗?

室性早搏临床分级：

危险及预后评估无器质心脏病早搏 ----一般对预后无影响有器质心脏病早搏 ----临床危险评估

室性早搏临床分级：

危险及预后评估室早的频率（次/小时）死亡率（n=89)室早的频率（次/小时）死亡率（n=89)06%3~9.915%0~0.98%10~29.916%1~2.914%≥3021%室早和发生心肌梗死2年内的死亡率关系Lown氏分级Myerburg分级室早的频率分级室早的形态分级0无A单型，单源1少见(1次/h)B多型，多源2偶发(1-9次/h)C反复的成对(2次)或成串(3-5次连发)3常见(10-29次/h)D非持续性室速(>6次，持续时间>30s)4频发(>30次/h)E持续性室速(连发>30s)频发室早都需要处理吗?临床评价和新认识病史(有无晕厥史，有无猝死的家族史）心脏结构是否异常（如：冠心病、心肌病、瓣膜病、高血压等）；心电活动是否稳定；有无特殊的心电图表现（此时要结合病史）；发作时血流动力学是否稳定；EF是否低下；有遗传心律失常病史或家族史临床评价和新认识左室射血分数（EF值）QT间期及QT离散度心室晚电位（信号平均心电图）窦性心率震荡T波电交替功能性室早的特征多为年轻人，老人和儿童常有因可循发作时伴交感兴奋性增高或有兴奋的诱因发作时主诉多，相反无症状而在体检中发现的多为病理性的抗心律失常药物疗效差心电图不伴房室或室内阻滞，或左室肥大等异常心电图QRS振幅高而时限短，相反病理性室早的形态多为矮胖型Schamaroth分级节日综合症节日聚会时突发严重心悸，大汗淋漓，面色苍白，严重时频死感；是过渡饮酒、喝茶、浓咖啡、过渡兴奋引起的交感兴奋引起室早，甚至室速；70%-90%的人可HOTEL发现室早；休息后消失。客观评价室早总数室早的自然变异率为70％，即不同时间的室早在自然情况下可以有70％的增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率。在判断抗心律失常药物的疗效时，只有将室早减少70％以上才说明有效。动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，不能独立做为判断预后的的意义，必须结合临床Lown氏分级不能滥用

Lown分级是针对心肌梗死的患者，并不适用于所有人群，事实上绝大多数室早和短阵室速是属于良性室性心律失常，无不良预后意义。1968年Buechner提出早搏指数（PI）：在早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，即RR/QT间期。PI＞0.85室早相对安全；PI＜0.85室早易发室速、室颤室早指数EF非常重要EF<35%或<40%是个关卡EF值≤40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%

EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子多变量的分析中，EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子多项循证医学结果表明EF值<30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高

正确对待RonT

室性早搏在急性心肌梗死患者24小时内只有2%发生RonT；但仅有4%RonT诱发室速和室颤；RonT诱发室速和室颤和心脏的基础状态、交感活性及患者发室颤的阈值有关；高度重视，客观评价，不要谈虎色变。室早诱发的心肌病心脏结构正常，以后也一定正常吗？2000年5月MayoClinic，Chugh等在JCardiovaseElectrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病

患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低经导管消融消除了室早，心功能得到改善

2008年美国KaneiY报道一组研究入选108例无器质性心脏病伴频发室早分三组：24小时室早＜1000次24例室早1000—10000次55例室早≥10000次29例三组出现左室功能障碍比率分别为

4%、12%、34%logistic回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子室早诱发的心肌病室早诱发的慢性咳嗽及咳嗽性晕厥2007年波兰医生StecS在EurRespirJ报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一致咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失心脏结构正常的早搏异常J波Brugada综合症QT间期延长频发室早的临床处理

功能性室性早搏 ----无需治疗有器质心脏病早搏 ----治疗原发病 ----抗心律失常药----ICD----射频消融治疗法国SacherF2005年在ArchMalCoeurVaiss发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点来自7个医学中心的36例病人，男性20例，女性1例，年龄42±14岁22例为特发性室颤，4例为长QT综合征，3例Brugada综合征，4例缺血性心肌病，3例为其他基质引发室颤的室早起源于两个部位右室流出道占22%蒲氏纤维网周围占81%频发室早可导致左室功能障碍频发室早可引起扩张性心肌病室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返环的出口上频发室早有危险吗？如何处理？临床治疗

首先评估该患者有无危险性多数室早无需治疗：包括功能性室早和病理性室早（以治疗原发病为主）；心肌炎性的室早：少数症状严重的治疗，后在2-3月后，根据情况再进一步决定治疗方案；射频消融要掌握适应症，慎重而为；部分室早，要充分重视；2007年Michigan大学医学中心BogunF在HeartRhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究

60例特发性频发（＞10次/小时）室早患者22例有左室射血分数减低平均34±13%早搏数量越多对射血分数影响越大31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%)2007年Michigan大学医学中心BogunF在HeartRhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究48例消融成功22例消融前左室功能异常者18例（82%）6个月左室功能得到改善，34%到59%4例消融无效者EF从34±10%下降到25±7%对照组11例室早30%，FE28±13%随访11个月无变化结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可消除和减少室颤及室速的发生射频消融的指症：室早总数过多＞1万，症状严重，已有或有潜在心功能不全，室早变异率低。心电不稳定的几种情况电解质紊乱如低钾、低镁是否药物所致如洋地黄、抗心律失常药或三环类抗抑郁药等。QT间期延长心肌有无急性缺血或损伤（如急性心肌炎）心电图ST-T电交替注意：心超显示的心脏结构正常也会出现危险的心电图表现心脏结构、心电图异常已经出现心脏结构及功能的改变（如：心脏扩大、EF<40%等）心电图有多源、成对或成串的室早，以及在心肌梗死或QT延长的基础上出现RonT对于有器质性心脏病

EF正常或略的室早患者的处理

问清病史动态心电图，运动心电图，必要时电生理检查治疗原发病用B受体拮抗剂，或可达龙。射频消融ICD心脏性猝死的预防---ICDⅠ类适应症除上述AMI后相关的ICD适应症外，符合下列情况之一者亦为ICDⅠ类适应症：心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者；器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速；患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速或者在心电生理检查时可诱发出心室颤动；非缺血性扩张性心肌病射血分数小于等于35%，NYHAII

或III级。近年来大规模临床试验已经证实AMI后存在以下情况者，为预防SCD应置