血流动力学监测及护理

2023/2/21

血流动力学监测及护理

2023/2/22血流动力学监测

河南省人民医院监护中心2023/2/23

概述1：

血流动力学监测是ICU临床工作的一项重要内容，它反映心脏、血管、组织的血液供应等方面的功能指标，为临床诊断和治疗提供数字化的依据。2023/2/24概述2：

血流动力学研究的是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的研究，观察血液在循环系统中的运动情况。

血流动力学监测是依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。2023/2/25血流动力学监测目的：提供可靠的血流动力学改变程度的指标，从而使患者得到及时、准确而合理的治疗。对危重病人进行血流动力学监测，有助于了解其受损器官衰竭的原因和程度，总结治疗效果，亦有助于发现需要紧急处理的病理变化。2023/2/26分类：血流动力学监测目前已广泛应用于ICU、急诊室及手术室，成为危重病人抢救所必备的方法之一。临床上分:无创性血流动力学监测

创伤性血流动力学监测2023/2/27创伤性和无创伤性监测创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，与体内血管或器官直接接触。无创伤性监测则不需进入体内，间接或直接从体表测出。2023/2/28血流动力学监测创伤性监测1.动脉压2.中心静脉压3.肺动脉压无创伤性监测1.心电图及心率2.血压间接测定3.呼吸功能监测4.氧饱和度SpO25.尿量监测6.体温监测超声心动描记及多普勒超声血流测定2023/2/29各种诊疗技术在ICU中的应用2023/2/210无创伤性监测 无创伤性监测是使用最为广泛，操作方法比较简单和安全，相对创伤性监测而产生的并发症较少。2023/2/211心电图及心率监测心电信号通过导联线上的电极获取。

2023/2/212无创血压测定(NIBP)

无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法。2023/2/213无创伤血流动力学监测2023/2/214无创血压测定(NIBP)监测收缩压、舒张压、平均动脉压：平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整个心动周期的灌注压。心动周期的1/3时间是收缩，而2/3是舒张。平均压=(舒张压DBPx2+收缩压SBP)/3心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压60mmHg。2023/2/215无创血压测定(NIBP)

无创血压袖带的大小,影响血压测定的准确性,最合适的大小应该是肢体半周的百分之四十(肢体直径的百分之二十).2023/2/2162023/2/2172023/2/218呼吸功能监测呼吸功能的基本观察包括皮肤粘膜颜色、呼吸频率、呼吸深度和呼吸力。监测心电图的电极，亦用来反映胸部的起伏，因而产生一个连续性的波型于监测仪上。2023/2/219脉搏血氧饱和度SPO2脉搏血氧饱和度是用来反影组织灌注和红血球的带氧功能的指标.2023/2/220氧饱和度SPO2ThemonitordisplaysthisvalueasSPO2alongwiththepulserate.2023/2/221尿量

监测每小时尿量有助于分析周围组织灌注情况。每小时尿量超过0.5ml/Kg提示肾血流灌注良好。2023/2/222体温

正常体温应维持于36-37.5oC。OraltemperatureRectaltemperatureTympanictemperatur2023/2/223超声心动描记及

多普勒超声血流测定超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。多普勒超声血流测定是用来测定血液成分流动方向及流速。2023/2/225创伤性监测定义：

创伤性血流动力监测是指利用气囊漂浮导管经中心静脉置入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数测定的方法。2023/2/226创伤性监测方法创伤性监测需要利用一条导管放进动脉或静脉血管内，然后将血管导管与血压换能器相接，后者可将压力转成电信号，经放大而显示在监护仪上。压力波型，收缩压、舒张压和平均压均可记录。2023/2/227创伤性监测动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测2023/2/228创伤性监测血压换能器2023/2/229动脉血压监测

将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。血压换能器2023/2/230动脉血压监测适应症

1.临床上需要连续性的血压监测高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂心源性休克患者正使用静脉强心剂感染性休克患者正使用加压素2.需要频繁地抽血（血气监测）2023/2/231动脉血压监测插管部位

1.挠动脉2.臂动脉3.股动脉2023/2/232动脉血压监测2023/2/2332023/2/2342023/2/235Bloodsamplingport2023/2/236动脉血压监测并发症

1.失血2.空气栓塞3.血肿4.局部性阻塞引致局部缺血5.败血症-全身性感染7.不正确的显示2023/2/237

动脉血压监测护理

1、监测和记录血压-监测数据和波型。2、保持导管通畅。2023/2/238动脉血压监测护理

观察插管部位的远侧位置的循环状态：评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。2023/2/2392023/2/240动脉血压监测护理

4.防止出血。5.防止空气栓塞2023/2/241动脉血压监测护理

6.防止感染监测体温当有感染的病征，应立即拔除抽血时，应采用无菌技术2023/2/242中心静脉压

(CVP)2023/2/243CVP监测备物2023/2/2442023/2/245中心静脉压

(CVP)中心静脉压由四部分组成：1、右心室充盈压2、静脉内血容量3、静脉收缩压和张力压4、静脉毛细血管压2023/2/246中心静脉压

(CVP)中心静脉压主要反应右心室前负荷，反映右心室充盈压的变化，亦可以反映右心功能改变，测得值受血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影向。正常值是6-12厘米水柱，它的改变与血容量、静脉张力、和右心功能有关单一的数值意义不大，监测数值的改变，在临床实践中综合分析，对病人右心功能和血容量的评估有很高的参考价值。2023/2/247中心静脉压穿刺位置Internaljugularvein颈内静脉Subclavianvein锁骨下静脉Brachialvein肱静脉Femoralvein股静脉2023/2/248中心静脉压2023/2/249中心静脉压意义中心静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压2023/2/250中心静脉压中心静脉降低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症2023/2/251CVP与血压的关系及临床意义

CVP动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能不良适当补充血容量血容量轻度不足高低心功能差，心输出量减少强心、利尿 纠正酸中毒；适当控制补液或谨慎选用血管扩张药高正常容量血管过度收缩控制补液，用血管扩张药肺循环阻力增高正常低心脏排血功能降低，强心、补液试验，容量血管过度收缩容量不足时适当补液血容量不足或已足2023/2/252中心静脉压并发症

疼痛和炎症出血空气栓塞插管部位出现血肿气胸心律失常局部的感染2023/2/253中心静脉压护理

监测和记录，并观察数值的走向确保所有连接位是紧接的监测并发症2023/2/254中心静脉压限制

不能反影左心功能：由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流的阻碍以及肺循环阻力的改变。使得中心静脉压不能反影左心功能。2023/2/255肺动脉压监测2023/2/256肺动脉压监测利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法。2023/2/257适应证：（1）

诊断适应证：（2）

监护的适应证：

(3）治疗的适应证：

2023/2/258肺动脉压监测主要适应症：急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血压疑有血容量不足患者。心脏外科手术后及其他大手术后监侧。其它各科危重患者需了解其血流动力学变化。观察药物对急、慢性心功能治疗的血流动力学效应。2023/2/259禁忌证：血流动力学没有绝对禁忌症

下列情况应慎重考虑：

1)全身出血性疾病未控制者；

2)穿刺局部的组织感染或穿刺局部的

血管病变严重；

3)心律失常；

4)肺动脉高压、束支传导阻滞。

2023/2/260常用的穿刺部位：

锁骨下静脉

颈内、外静脉

贵要静脉、股静脉。

2023/2/261肺动脉压监测漂浮导管选择根据临床需要而选择备有三至六腔的导管：主腔-用于测定肺动脉压力(PAdistallumen)副腔-通入气囊(balloon)2023/2/262肺动脉压监测漂浮导管选择三腔-在距离导管顶端30cm处的另一副腔，当导管顶端位于肺动脉时，此腔恰好位于右心房，用于测定右心房压力或输液(RAproximallumen)2023/2/263肺动脉压监测漂浮导管选择四腔-于导管顶端近气囊处有一热敏电阻，用于热稀释法测定心排出量五腔于距离导管顶端25cm处的另一副腔，用于输液2023/2/264

肺动脉压监测仪器和设备:

1、肺动脉导管(Swan-Ganz漂浮导管）常用的是四腔导管长度60-110cm不等。一般成人用7.5F（6-8F）儿童4F2023/2/2652023/2/2662023/2/267导管名称颜色开口据距顶端距离（cm)功能肺动脉导管黄色0测量PAP中心静脉导管蓝色30测量RAP、CVP球囊导管红色2充气1.2ml，测量PCWP热敏电阻导管白色3.5-4.5测PCWP、COSwan-ganz各导管前面颜色、开口位置及功能

2023/2/268肺动脉压监测仪器和设备:2、具有压力监测功能的床旁监护仪。3、测压装置

4、穿刺物品2023/2/2692023/2/270

置管配合及操作步骤2023/2/271漂浮导管的插管方法

右侧颈内静脉→上腔静脉→右心房（示波器上显示RAP波形）→三尖辨→右心室（出现典型的平方根形RVP波形）→肺动脉分支（出现PAWP波形）。2023/2/272置管前准备工作：

1、抢救药物的准备2、仪器的准备：准备好各种缆线、各种监测系统均备有与之相配的压力传感器及其它配件，监护仪屏幕面对操作者。3、物品的准备：2023/2/273置管前准备工作：

4、病人的准备应先与患者交谈，以减少压力及取得其配合。根据穿刺部份作好皮肤准备，剃去毛发及清洗局部皮肤插管前测量生命体征身高、体重。平卧位头偏向一侧。

2023/2/274置管前准备工作：

5、漂浮导管置入前处理先检查气囊是否漏气或偏移及其回缩性能，然后抽空气囊内气体使其内成负压。2023/2/275漂浮导管置入术中监测

协助医师进行操作，严格执行无菌技术2、穿刺插入导管，当导管进入约20cm左右时，可到达中心静脉的位置，给充气1.2-1.5ml的空气，导管随着气的漂移前进，在监护仪上我们依次可以见到右房、右室、肺动脉及肺小动脉楔压特征性波形。即当放松气显示肺动脉压，充气显示肺毛细血管嵌压时，可固定导管，包扎局部伤口以防导管脱出，撤除手术器械和用物。2023/2/276漂浮导管置入术中监测

漂浮导管置入术中监测1-6mmHg右房压2023/2/277漂浮导管置入术中监测

漂浮导管置入术中监测Systolic15–28mmHgDiastolic0–6mmHg右室压2023/2/278漂浮导管置入术中监测

漂浮导管置入术中监测Systolic15–28mmHgDiastolic5–14mmHg肺动脉压2023/2/279漂浮导管置入术中监测

漂浮导管置入术中监测肺毛细血管楔压2023/2/280漂浮导管置入术中监测

3、在导管置入过程中，密切监测心电图形及心率，呼吸，血压等生命体征。一旦出现异常心律，应及时与医师联系，给予立即处理4、协助医师作心排出量测定5、严密观察心脏与肺血管各部的压力变化，并准确记录2023/2/2812023/2/282肺动脉压监测右房压(Rightatriumpressure,RAP)右室压(Rightventricularpressure,RVP)肺动脉压(Pulmonaryarterypressure,PAP)肺毛细血管楔压(Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)心排出量(Cardiacoutput,CO)2023/2/283肺动脉压监测右房压(Rightatriumpressure,RAP)经导管中心静脉压孔测得正常值为1-6mmHg2023/2/284肺动脉压监测右室压(Rightventricularpressure,RVP)在导管置入过程中经端孔管测得正常值为:收缩压15-28mmHg舒张压0-6mmHg2023/2/285肺动脉压监测肺动脉压(Pulmonaryarterypressure,PAP)经导管端孔管测得正常值为15-28mmHg/5-14mmHg平均肺动脉压为20mmHg2023/2/286肺动脉压监测肺毛细血管楔压(Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)测压管仍连接于导管端孔管，然后向气囊内注入气体1.2ml，导管向前推进嵌入肺动脉分支，此时测得的压力为肺毛细血管楔压力正常值为8-12mmHg2023/2/287肺动脉压监测肺毛细血管楔压2023/2/288肺动脉压监测心排出量(Cardiacoutput,CO)利用热稀释法测定心排出量（CO）测定及正常值心排出量常采用热稀法测定，即向右房内快速均匀注入冰盐水或糖水10ml（0~5OC）,导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水（盐水或糖水）前后导管顶端外周肺动脉内血流温度之差，这个温差在心排出量间存在着一定的关系，这样，通过心排出量测定仪的计算便可直接显示心排出量，因有一定误差，应重复三次，取平均值。正常值为4~8L/min.Inject10mldextroseConnecttoacardiacoutputmeasurementcableSensethetemperature2023/2/289肺动脉压监测心排出量(Cardiacoutput,CO)有文献报道以室温的温度溶液注射所产生的结果也是可信赖的，同时也没有证据显示用冰冷溶液注射会较为淮确，事实上，因冰冷溶液容易刺激心脏。此法所得结果有一定误差，故应重复三次，取平均值正常值为4-8L/min2023/2/290肺动脉压监测监测指标及临床意义1、肺毛细血楔压与肺动脉舒张末期压一般情况下，肺毛细血管楔压(PCWP)可较好地反映左房平均压及左室舒张末期压(LVEDP)，两者相差+/-2mmHg2023/2/291肺动脉压监测监测指标及临床意义1、肺毛细血容楔压与肺动脉舒张末期压监测左室舒张末期压非常重要，因能反映左心室收缩功能，射血功能及左心室壁心肌的顺应性，特别重要于急性心肌梗死PCWP升高可见于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左室顺应性下降或血容量过多PCWP下降见于血容量不足2023/2/292肺动脉压监测监测指标及临床意义动脉压(AP)动脉压是维持各组织器官血流灌注的基本条件冠状动脉血流在很大程度上取决于主动脉平均压，当收缩压维持于90~100mmHg，平均动脉压80mmHg时，冠状动脉血流基本能得到保证2023/2/293肺动脉压监测监测指标及临床意义心排出量(CO)及心排血指数(CI)心排出量(CO)=心搏出量(SV)x心率(HR)，是左心功能的最重要指针正常情况下，左右心输血量是相等当心排出量轻度减少时，CI为2.3-2.6L/min.m2，血压可能维持正常及没有低灌注的临床表现2023/2/294肺动脉压监测监测指标及临床意义心排出量(CO)及心排血指数(CI)当心排血量显著减少，心排血指数(