微生物耐药基础与临床之抗菌药物的临床应用

1抗菌药物的临床应用2023/2/22适当、合理使用抗生素2005年ATS、IDSA对“适当”的新定义：需符合以下4条：

1、选用正确的抗生素

2、使用最佳剂量

3、给药途径正确

4、必要时联合用药不适当治疗增加耐药和病死率3主要内容抗生素临床应用的基本原则抗菌药物的药动学与药效学沟通常见耐药菌及治疗4初步诊断一、抗生素临床应用的基本原则确诊→调整用药→经验用药→取标本，实验室检查5年龄，体质等细菌的特性对药物敏感性抗菌谱毒性6

感染病专家资源感染病专家患者的最佳治疗感染控制专业人员卫生流行病学家临床药师临床药理学家外科感染专家临床微生物学家7患者病情病原菌种类抗菌药物的抗菌特点抗菌药物在体内代谢的特点抗菌药物治疗方案的制定：

药物的选择给药剂量给药途径给药次数疗程大剂量、长疗程——造成对机体的伤害；小剂量、短疗程——诱发耐药菌株的产生。81、抗菌药物的临床选择依据致病菌的药物敏感性选择抗生素细菌细胞结构代谢特点，药物的作用机制依据抗菌药物的药动学特点选择抗生素吸收、分布、半衰期依据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素年龄、体质、疾患严重程度9根据致病菌对抗生素的敏感度--选择抗生素经验用药掌握抗生素的抗菌谱掌握病原菌的耐药谱及其变迁情况

依据近期本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况（耐药监测的数据）选用致病菌敏感的抗生素调整用药：依据临床标本的细菌药敏实验结果有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

剂量用法血清浓度感染部位浓度生物效应Pharmacokinetics

药动学Pharmacodynamics

药效学抗菌药物的药动学与药效学血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用抗生素后效应

(Postantibioticeffect,PAE)指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应。即细菌暴露于抗菌药物后，洗去抗菌药物后，数量增加十倍（1log10单位）所需的时间与对照组的差值。反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistenteffect）对G+菌，所有抗生素都有PAE.对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAE。故β-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长抗菌素后白细胞活性增强效应

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）在一些抗菌药物的作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强，可看作另外一种形式的PAE，表现为PAE延长（体内和体外）。有较长PAE的抗菌药倾向于显示最较的PALE，如阿奇霉素，这是其他大环内酯类药物不具备的，氨基糖甙类和喹诺酮类常可使PAE延长一倍（对G-菌）防突变浓度（MPC）与耐药问题Drlica在1999年提出抗菌药物的防突变浓度（mutantpreventionconcentration,MPC）的概念：即能防止耐药突变株被选择性富集生长的最低药物浓度。MPC：即在接种菌量1010CFU/ml琼脂平板上作药敏试验，不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度。MIC与MPC之间的浓度范围称为抗菌药物的突变选择窗（mutantselectionwindow,MSW）耐药菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出现

既然敏感菌()能被某浓度（MIC）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌()所必需的浓度…

那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？MPC(防突变浓度)

既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度

能防止突变发生的浓度耐药菌的MIC¿选择窗?Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(µg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC选择窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria防突变浓度(MPC)18-24h培养(≥3x108UFC/ml)离心浓缩≥1010

CFU/ml0.5µg/ml1µg/ml2µg/ml4µg/ml8µg/ml16µg/ml200µl0.5µg/ml1µg/ml2µg/ml4µg/ml8µg/ml16µg/ml24-48h35-37ºMPC药物的防突变浓度

——selectionindex,SISI:即MPC/MIC，值越大，说明抗菌药物防突变能力越低；反之，越小，说明抗菌药物防突变能力越强。根据MPC和MSW理论，通过选择SI值小的药物、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭MSW,从而减少耐药菌的产生。抗菌药的PK/PD参数AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比）

药动学/药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）时间（h）

过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：

1.时间－依赖性(Time-dependent)

。如-内酰胺类、红霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.浓度－依赖性(Concentration-dependent)。如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等。抗生素PK/PD结合模型与临床应用研究依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MICAUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC浓度依赖性这类抗生素的PD参数为T>MIC，其超越MIC或MBC的时程。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无PAE，浓度降至<MIC细菌恢复生长。T>MIC时间至少是给药间隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。头孢曲松例外，半衰期较长8.5小时，故12-24小时给药一次即可，而不降低疗效。碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案-内酰胺类PD特性与给药方案大环内酯类的PD特性与给药方案基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-内酰胺类相似符合T>MIC,T>MIC%期望值为40-50%,应多次给药。克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。PD模型为AUC24/MIC，期望值应大于30，只需一次/日给药。氨基糖苷类的PD特性与给药方案氨基糖苷类为浓度-依赖性的抗生素，它们的浓度越高杀菌作用越强。持续长久的药效及PAE及PALEPK/PD评价参数为Cmax/MIC,对常见细菌的期望值应在8-10以上。PAE也具有浓度依赖性建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静滴时，尽管Cmax相对低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒氟喹诺酮类的PD特性与给药方案浓度依赖性抗生素，PAE较长。PK/PD评价参数为AUC0-24/MIC

和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必须>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。

FDA通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。表4浓度-依赖性抗生素的PD特性（三）对机体病理生理免疫状态的了解老年患者孕妇哺乳期妇女新生儿肾功能减退肝功能减退免疫缺陷患者考虑生理屏障的作用1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋大剂量青霉素易致青霉素脑病

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类庆大霉素四环素类林可霉素类氟喹诺酮类万古霉素异烟肼利福平

2．妊娠期妇女用药注意点

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物

●磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等

●氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物

●青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低

●氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收4．新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药物的结合能力弱

●细胞外液容积较大

●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素

●青霉素过敏者可选用大环内酯类

●慎用氨基糖苷类﹑氟喹诺酮类﹑

●不用氯霉素、磺胺药5．肝功能减退时抗菌药物的应用

（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑

头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑

两性霉素B﹑酮康唑6．肾功能减退时抗菌药物的应用

（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑

利福平﹑强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶7．免疫功能缺陷者抗菌药物的应用

（1）尽早开始经验治疗（2）尽快明确病原体（3）所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。（4）足量﹑连续静脉给药（5）积极纠正免疫缺陷8.抗菌药物在不同组织中浓度（1）骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯

青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯阿奇吡嗪酰胺唑肟头孢唑多粘

INH噻肟阿莫西林伊曲康唑

利福平呋新两性B

氟康唑西丁头孢噻吩甲硝唑氨曲南氧氟沙星美罗培南阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古

8.抗菌药物在不同组织中浓度（2）抗菌药物的联合应用按抗菌药的作用性质—分四类：第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。抗菌药物的联合应用第一类与第二类合用常可获得协同作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第二类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用药物剂量和给药顺序也会影响结果抗菌药物联合应用的适应证病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。

疗程抗菌药物的疗程因不同感染而异一般宜用至体温达正常、症状消退后72～96h。败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1～2w感染性心内膜炎宜4～6w伤寒在热退后7～10d（总疗程2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d布鲁菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。深部真菌感染一般6～12w或更长目前提出的若干策略1.门(急)诊胃肠外抗菌药物应用(OPAT)策略2.轮换治疗策略3.策略性换药或循环用药策略4.降阶梯治疗策略5.短程治疗策略44

不同的抗菌药物在体内的分布特点不同:骨组织中浓度高的：氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种。胃肠浓度高的药：氨基糖甙类。肝胆汁中浓度高的药：哌拉西林，头孢哌酮。尿液浓度高的药：哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基糖苷类，万古霉素，氟康唑等。根据抗菌药物的药动学特点

45

不同抗菌药物在体内分布特点不同:对血脑屏障的穿透性好的：在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50％～100％，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑；可穿透血～胎盘屏障的：氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。妊娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素，因为可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼受损。根据抗菌药物的药动学特点

46根据感染疾患的规律及严重程度重症深部感染选择抗菌作用强、血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。患者的年龄及生理状况老年，小儿，新生儿，妊娠期、哺乳期47降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)

重危病人在经验选用抗生素时，允许医生在治疗危重病患者时，一开始就应用最广谱抗生素,以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药性发生，并挽救患者生命；治疗一段时间（如24～72小时）后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗。48根据吸收过程口服：口服吸收完全的抗生素注射：口服吸收甚少的，则采用注射给药。根据半衰期，确定给药的间隔2、根据抗菌药物的药动学特点

--确定不同的给药方案49三、β-内酰胺类药物的临床应用为时间依赖性。评价药物参数：用药后血清药物浓度在用药间隔期内高于MIC的时间百分比（T>MIC），当其>40%时，此类药物的抗菌活性最强；因此，需多次给药，或持续静脉滴注，以尽量增加T>MIC。50药代动力学（pharmacokinetics,PK）:j是指抗生素在体内吸收、分布及排泄的代谢过程。药效动力学(pharmacodynamics,PD)：是指抗生素在感染部位达到相应的浓度和维持足够的时间。根据PK/PD参数，将抗生素分为时间依赖性和浓度依赖性。51Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50MaximizingT>MIC提高剂量－安全性前体增加给药频率延长输注时间-内酰胺类－优化暴露时间52β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方抗菌药物PK/PD研究定义药代动力学（pharmacokinetics,PK）:j是指抗生素在体内吸收、分布及排泄的代谢过程。药效动力学(pharmacodynamics,PD)：是指抗生素在感染部位达到相应的浓度和维持足够的时间。根据PK/PD参数，将抗生素分为时间依赖性和浓度依赖性。时间依赖性：1、如beta-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类；2、评价药物参数：用药后血清药物浓度在用药间隔期内高于MIC的时间百分比（T>MIC），当其>40%时，此类药物的抗菌活性最强；3、因此，需多次给药，或持续静脉滴注，以尽量增加T>MIC。浓度依赖性：1、如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素；2、评价药物参数：a、用药后血清药物浓度的峰值浓度（Cmax）和细菌MIC的比值（Cmax/MIC），当值>10-12时，此类药物的抗菌活性最强，亦可明显减少耐药菌株的产生。b、用药后血清24h曲线下面积（areaundercurve,AUC）和MIC的比值（AUC/MIC，又称AUIC），当比值>30（革兰氏阳性菌）或比值>100-125（革兰阴性菌）时，此类药物的抗菌活性最强，起效快，能快速杀灭细菌并抑制药物菌株产生，临床有效率>90%；当该比较<125时，临床有效率仅为30%【CraigWA.Doesthedosematter.ClinInfectDis,2001,33Suppl3:S233-237.】。3、浓度依赖性药物，推荐大剂量、长间隔的给药方式。53吸收过程口服制剂吸收率>80%的药：氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平等；新的长效口服抗生素如新型头孢霉素（头孢丙烯

、头孢泊肟

、新大环内酯类（克拉霉素

、阿奇霉素）；第4代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星。注射：氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素，口服吸收甚少。根据抗菌药物的药动学特点

--确定不同的给药方案54依据抗菌药物的半衰期，确定给药的间隔时间体内抗菌药物的治疗浓度高于MIC，才能达到治疗效果；缩短体内药物浓度落在细菌耐药范围内所持续的时间，以减少耐药菌株的选择和扩散。根据抗菌药物的药动学特点

----给药的间隔时间55长半衰期的抗菌药：

头孢三嗪：6～8h

罗红霉素：11～9h

阿齐霉素：41h

培氟沙星：7.5～11h

洛美沙星：6.81～7.45h

氟罗沙星：10h

1-2次/天给药即可

短半衰期的抗菌药：

大多数青霉素：1h

泰能：1h左右个别三代、四代头孢：1-2h

宜一日量分多次给根据抗菌药物的药动学特点

----给药的间隔时间56抗菌药物治疗性应用的基本原则（附录）只能用于治疗细菌感染性疾病针对性经验治疗结合临床，评价细菌培养与药敏结果的意义根据临床疗效和微生物检查结果决定是否需要更换抗生素：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。选用作用强、在感染部位浓度高的抗生素57抗菌药物治疗性应用的基本原则有合理的治疗终点或疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天，就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。重视必要的综合治疗：在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须认识到人体免疫力的重要性，过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。尽量避免皮肤粘膜局部用药指征明确才能联合使用抗生素58

药敏试验只是在实验室状态下的一种细菌与药物的直接接触，而临床用药还需要经过身体的不同组织，才能够到达效应部位，起到抗菌效果。所以药敏试验的结果不足以代表药物在实际临床中的真实效果。

经验用药与调整用药

细菌药敏结果与临床药效

59若经验性治疗临床反应良好，而与实验室检查结论相反，一般可能是病原学诊断有误，对此，可不必更正治疗，也可在原方案基础上增加一种对检出的病原微生物有效的抗菌药物。经验性治疗开始后2~3天，若病情无改善或继续恶化，应考虑更改抗菌治疗。如果药敏试验显示“病原菌”对所选药物敏感，而临床疗效差，在排除了给药方案和药物动力学方面的原因后，一般可能是病原学诊断有误。经验用药与调整用药

即细菌药敏结果与临床药效

60细菌药敏与临床药效不符的常见原因？？体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异

一些细菌产生耐药性。药敏纸片或药物浓度变化或失效,

造成假耐药情况临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异致病菌判断不正确,

或者没有检出,

是最可能原因。检出的“病原菌”可能是污染菌、定植菌或混合感染中次要的病原菌。标本的采集及分离鉴定方法的正确！61致病菌判断不正确,

或者没有检出

一般医院检验科微生物实验室做细菌培养仅限于需氧非苛养菌的检测,

而对于厌氧菌、L

型细菌以及一些对氧或营养有特殊要求的细菌都不能培养出来。对于一些有正常菌群寄生的感染,

致病菌的判定是个难题,

需要检验者具备较丰富的经验,

致病菌判断错误,

药敏与药效不符也就难免了。现在的疾病多为合并感染，更应该通过科学的方法来筛选出敏感有效的药物。标本？62优质标本是可靠的病原学诊断的前提，从劣质标本得出的检验结论只能误导诊断和治疗。如何正确采集标本？？（临床见习）632、标本的采集和处理的一般原则

标本采集的一般原则标本的处理When?What?How?何时取，取什么，怎么取？

如何保持细菌的活性64When?尽早采集标本：在发病的早期或急性期采集在抗生素使用前（如使用过抗生素应注明）在开始经验性治疗的同时，必须采集适当标本作病原学检查。一旦得到病原学检查和药敏试验的初步报告，应考虑调整治疗。65What?区别取材：

根据病史与临床表现确定标本的类型与部位，尽量采集病变明显部位标本。食物中毒:可疑食物,呕吐物,粪便。痢疾：脓血便化脓感染的病灶随着病程进展，致病菌在体内分布和排出部位不同，应采集不同标本。66How?无菌采集无菌标本：脑脊液、血液、穿刺液等。

有菌标本：混有正常菌群的标本所有用于细菌培养的标本均应尽可能无菌取材，用无菌器皿盛装，严格避免污染。根据目的菌的特性，采用不同的方法采集，以保证目的菌的活性。如厌氧菌。安全采集防止传播和自身感染。标本污染的来源环境正常菌群67尿液标本的采集正常人的尿液是无菌的。无菌采集中段尿、排尿困难者考虑导尿采集标本。厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集。区分污染菌和病原菌：尿液中菌落数﹥105/

ml，病原菌菌落数﹤104/

ml，污染菌作厌氧培养的标本须在隔氧条件下采集和送检。68标本：痰液、支气管灌洗液等。采集时间：晨痰，且在取痰前用清水反复漱口。方法：自然咳痰法：气管镜下采集法；气管穿刺法。下呼吸道标本采集69一般标本采集后最好在2h之内送检。用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h。若不能及时送检，标本应置于4℃保存。如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检。送检过程中要采取适当的保存方式，注意防护。标本的处理时间？保存方式？保持细菌的活性703.预防用药的原则抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%～40%，有的地区或医疗单位甚至达到50%～60%。合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防目的，反而极有可能招致耐药菌的感染。因此在预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。71预防用药的原则预防用药指征针对性预防用药：不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗生素作为预防用药预防用药的疗程：适宜外科、妇科围手术期预防用药原则：围手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗生素72预防用药指征仅适应于未感染的患者，同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果。促感染发生的危险因素有：①患者因素，如年龄、免疫状况、伴随疾病等；②病原体因素，如创伤污染程度和病原体的毒力等；③环境因素，如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况等；④其他因素，如手术方式、手术持续时间、术中失血量等。73二、常见耐药菌及治疗74葡萄球菌耐药临床分离葡萄球菌对青霉素类耐药率已经超过90%，主要原因在于产生青霉素酶，临床基本不再使用青霉素治疗葡萄球菌感染。凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药比例更高。这类细菌常表现为多重耐药，包括所有β-内酰胺抗菌药物、氨基糖苷类药物、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等，仅对糖肽类、利奈唑胺等少数药物保持敏感。耐甲氧西林葡萄球菌是主要的院内感染菌之一。75链球菌耐药肺炎链球菌对青霉素类、大环内酯类耐药中国各地调查发现，耐青霉素肺炎链球菌而搭比例约15%，但对青霉素中介的肺炎链球菌耐药比例为30%左右，是临床治疗肺炎链球菌感染的严峻挑战。各种链球菌（包括肺炎链球菌、β-溶血链球菌）对大环内酯类抗菌药物耐药非常严重，但各地耐药差异较大。76肠球菌耐药肠球菌属于人体消化道微生态环境中的正常微生物群，常见医院感染病原菌之一，可引起心内膜炎、泌尿系感染、败血症及伤口感染等，中国医院感染监控网的统计分析在革兰阳性菌中居第4位。青霉素、氨苄西林曾经是治疗肠球菌感染的主要药物，近年来肠球菌对青霉素耐药情况十分常见，万古霉素已经成为治疗肠球菌感染的主要抗菌药物，而万古霉素耐药肠球菌在世界各地呈现不同流行水平。77大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌耐药作为肠杆菌科细菌的主要代表，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌是社区和医院感染的常见病原菌，中国医院感染与耐药监测中这两种细菌分别处于临床常见细菌第一、第三位，主要耐药问题在于对β-内酰胺类、喹诺酮类耐药。78铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌是医院感染常见细菌，特别是在重症监护室分离率更高，中国细菌耐药监测2007年结果显示，该菌为医院感染中第二常见细菌，对铜绿假单胞菌感染，一般采用阿米卡星、左氧氟沙星、碳青霉烯、头孢他啶、头孢吡肟治疗，但细菌对这些药耐药，甚至多重耐药已经呈逐年增加趋势，部分耐药率已经处于较高水平。这类细菌耐药常常表现为多重耐药，甚至泛耐药现象，细菌可能对所有既往有效的药物耐药，给临床感染治疗带来严峻挑战。79一方面必须明确抗菌药物只对细菌性感染有效，也就是抗菌药物应用指征是各种细菌感染，非细菌感染不能使用抗菌药物；另一方面则是需要根据感染病原菌及其药物敏感性、患者病理生理状况和抗菌药物本身特征选择恰当的抗菌药物，制定正确的给药方案。抗菌药物合理应用80抗菌药物合理应用

要做到合理使用抗菌药物，必须熟悉以下内容：正确诊断细菌性感染是合理使用抗菌药物的前提；掌握细菌耐药变迁，因地制宜选择药物；熟悉抗菌药物特点，针对不同感染类型选择药物；了解患者病理生理状况，制定正确给药方案;不断学习新知识，提高感染性疾病治疗水平;感染性疾病研究呈现日新月异的情况，新的疾病不断出现，新的诊疗方法、新的抗菌药物、新的用药办法等目不暇接，临床医师应该孜孜不倦地学习掌握抗菌药物应用新理论、新技术，始终处于抗菌药物合理应用领先地位。2023/2/281(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物糖肽类抗生素——万古霉素、去甲万古霉素：当前仍是MRSA、肠球菌所致重症感染的首选药。对MRSA有强大的抗菌活性，对其他链球菌属细菌，包括对大环内脂类耐药者均敏感，对大多数肠球菌也敏感（部分屎肠球菌耐药）。

与磷霉素或利福平联合用药：治疗重症葡萄球菌感染

与氨苄西林等联合疗用：治疗肠球菌性心内膜炎2023/2/282

1、均有肾毒性、耳毒性

2、应在血药浓度监测下调整给药剂量及间期。以达到个体化给药，减少毒性反应的发生，使体内达到有效治疗浓度，以保证疗效。

3、肺内血药浓度低。万古霉素、去甲万古霉素应用注意2023/2/283(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物糖肽类抗生素——替考拉宁（Teicoplanin、壁霉素）、（他格适）：

对金葡菌（甲氧西林耐药及敏感者）、肠球菌、肺炎链球菌等链球菌的抗菌活性与万古霉素大致相仿。对部分凝固酶阴性葡萄球菌，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌呈现中度耐药。消除半衰期长达70—100小时，主要从肾排泄，用药后80%经尿排出。不良反应较少，且可逆，局部静脉炎明显少于万古霉素，可有一过性转氨酶升高，不发生红人综合征。2023/2/284β内酰胺类

头孢菌素类：头孢托仑酯(Cefditorenpivoxil)和头孢泊肟酯(Cefpodaxineproxetil)

二者均为口服三代头孢菌素，除对革兰阳性菌有高度抗菌活性外，对低耐菌有中等抗菌活性，对MRSA、肠球菌属耐药。

青霉烯类（Penems）：

除对革兰阴性菌有良好的抗菌作用外，对肺炎链球菌，包括PISP、PRSP均具有高度抗菌活性，对粪肠球菌亦有抗菌作用。(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物2023/2/285

链阳霉素类(Streptogramins)：

奎奴普丁/达福普丁(QuinupristinDalfopristin)

对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株、耐青霉素肺炎链球菌、耐万古霉素屎肠球菌均有强大抗菌活性。(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物2023/2/286噁唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid，斯沃)

第一个被美国FDA批准上市的噁唑烷酮类抗生素，全面覆盖G+病原菌，对链球菌、葡萄球菌、肠球菌（包括耐万古霉素肠球菌）、耐甲氧西林菌株均有良好抗菌活性。治疗MRSA感染显著提高治愈率和生存率，强大的体液/组织穿透性，快速、足量达到肺部和其它感染部位。肾功能不全,轻、中度肝功能不全及老年患者无需调整剂量。600mg(300ml)/q12hiv（90-120min）疗程10-14天。可序贯治疗,600mg/q12hpo。12岁以下患儿根据体重调整剂量。(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物2023/2/287其他药物（常作为重症感染联合用药之一）：

氨基糖苷类

西夫地酸（褐霉素）

磷霉素利福平(一)治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物2023/2/288(二)治疗耐药革兰阴性菌的抗菌药物

革兰阴性杆菌的耐药机制主要是产β内酰胺酶的问题。

1、肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希杆菌主要产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs);

2、肠杆菌属和枸橼酸杆菌属主要产AmpC酶。2023/2/289ESBLs