外科感染的临床表现与诊治

外

科感染

SurgicalInfection

[目的和要求]1、熟悉外科感染的发生和发展规律，掌握其防治原则。2、掌握疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、急性淋巴管炎和体表脓肿的临床表现及治疗方法。3、熟悉败血症和脓血症的临床表现和治疗原则。4、熟悉破伤风的病因、临床表现、预防措施和治疗方法。5、熟悉外科感染抗生素治疗原则和使用方法。第一节概论3外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病（Injurytumorinfectionmalformation…）的1/3~1/2外科感染----概念感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程外科感染：是指需要外科治疗的感染，也包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染外科感染的特点常为多种细菌的混合感染局部症状明显多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理【外科感染的分类(classification）】(一)按病菌种类和病变性质分类非特异性感染(nonspecificinfection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等特异性感染(specificinfection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等（二）按病程分类急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）(三)其他分类1.按发生条件二重感染：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重这种情况称为二重感染或菌群交替症条件性感染：条件性或机会性感染

:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）2.按病原体来源及入侵时间原发性感染：伤口直接污染造成的感染继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染[人体易感染的因素]1、局部情况①皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵②留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道③管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎④异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能⑤局部组织缺血。局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染2、全身抗感染能力降低①严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低②严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染③特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低④高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群⑤艾滋病病人[病理过程]血管反应：早期充血，后期淤血炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前列腺素、氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多[结局]1.非特异性感染炎症好转：局限、吸收、治愈局部化脓：形成脓肿炎症扩展：感染扩散为全身性感染转为慢性感染

2.特异性感染此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有：结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同。外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞第二节浅部组织化脓性感染18指皮肤、皮下组织、淋巴管、淋巴结及周围疏松结缔组织间隙等处发生的浅层软组织感染一、疖（furuncle)是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征[临床表现]红、肿、痛小结→锥形隆起→中央软化坏死→黄白色脓栓→脓栓脱落→排出脓液→数日愈合注意危险三角区感染可引起化脓性海绵状静脉窦炎面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关疖病（发际疮）疖病疖病（坐板疮）疖病（坐板疮）[治疗原则]1、早期：热敷、鱼石脂软膏2、10%石炭酸烧灼脓点3、脓肿形成：切开排脓及换药4、一般不需要抗生素，疖病除外二、痈多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或有多个疖融合而成致病菌为金黄色葡萄球菌①病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病

②病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）

③局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口”状

④全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑（二）临床表现（三）治疗局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷；出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“++”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限42（三）临床表现局部：（一）一般皮下蜂窝织炎

红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死（二）产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起（三）新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔（四）治疗全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开对有捻发音者要早期切开四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域淋巴结肿大可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作[治疗原则]休息，抬高患肢局部50%硫酸镁或1：5000呋喃西林湿敷全身应用抗生素，症状消失后继续一周本病有接触性传染，需床边隔离，接触病人后必须洗手应治疗足癣者五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿急性淋巴管炎（acutelymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素第三节手部化脓性感染手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废

一、甲沟炎[病因]小刺伤、挫伤、倒刺逆剥、指甲过短致病菌多为金黄色葡萄球菌[临床表现及诊断]早期：红、肿、痛半环形脓肿、甲下脓肿指骨骨髓炎慢性甲沟炎、慢性指骨骨髓炎[治疗]早期：热敷、理疗、鱼石脂软膏

70%酒精浸泡抗生素脓肿形成：手术二、脓性指头炎手指末节掌面皮下组织的化脓性感染多由小刺伤引起可引起指骨缺血、坏死、骨髓炎[临床表现及诊断]针刺样疼痛跳动性疼痛、红肿不明显反而表皮显黄白色全身症状X线[治疗]早期：热敷、理疗、鱼石脂软膏

70%酒精浸泡抗生素脓肿形成：手术三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染[解剖概要]手指和手掌的腱鞘滑液囊手掌深部间隙[病因]手部外伤致病菌多为金黄色葡萄球菌[临床表现]1、急性化脓性腱鞘炎发展快早期全身中毒症状患指均匀性红肿（末节除外）被动和主动伸指引起剧痛整个腱鞘有压痛2、尺侧和桡侧滑囊炎（1）尺侧滑囊炎小鱼际和小指腱鞘区有压痛伸指疼痛剧烈（2）桡侧滑囊炎拇指肿胀、微屈拇指与大鱼际处有压痛3、手掌深部间隙感染掌中间隙感染掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高[诊断]各自临床特点关键要区分三种感染之间的关系[治疗]1、非手术治疗局部制动、热敷、理疗止痛大剂量抗生素2、手术治疗第四节全身性外科感染72脓毒症（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）,体温、循环、呼吸有明显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染菌血症(bacteremia)

：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症（SIRS）：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应;表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放【病因】细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下◆静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径◆肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染脓毒症的临床表现起病急、发展快、高热40~41℃头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）呼吸困难，脉搏细速肝脾肿大，黄疸，皮下淤血代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒血细菌培养阳性出现感染性休克革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常皮疹多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、紫绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生早，持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见【诊断】根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养＋药敏试验【治疗】原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱等脏器功能支持治疗第五节有芽胞厌氧菌感染80一、破伤风

(tetanus)由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％病因

主要致病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入生存条件—缺氧环境外伤＋缺氧环境破伤风杆菌（G+厌氧梭状芽胞杆菌）侵入开放伤口↓→缺氧状态下→生长↓外毒素←痉挛毒素←α-运动神经失去正常抑制↓过度兴奋↓横纹肌紧张收缩或阵发性痉挛↓溶血毒素↓溶解红细胞和白细胞、损害心肌【临床表现】潜伏期：通常是7天左右，个别病人可在伤后1~2日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时症状期：典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般3~4周85颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）8686特点：①每次发作持续数秒至数分②声光、震动和触摸均能诱发③发作间期肌肉不能完全松弛④病人神志始终清楚，一般无高热破伤风的并发症骨折尿潴留：膀胱括约肌痉挛窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因循环衰竭酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）【破伤风的诊断和鉴别诊断】诊断：受伤史和临床表现鉴别诊断：1化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常2狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎3颞下颌关节炎、子痫、癔病等预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔

4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持

5-10年，以后5-10年强化注射一次

2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗3、被动免疫：

①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注【破伤风的治疗】1、消除毒素来源彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口

2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素①早期应用②TAT首次2-5万uiv，以后1-2万u/日iv，持续3-5日③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000ui.m3、控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等4、防治并发症①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧②纠正水电解质、酸碱平衡紊乱③营养支持④抗生素：青霉素、甲硝唑厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎二、