机械通气的临床应用和护理

1机械通气的临床应用和护理何为机械通气是呼吸机控制和/或辅助下的呼吸是患者呼吸动力的延展3

机械通气的目的维持通气改善气体交换减少患者呼吸功，缓解呼吸肌疲劳4

机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:换气功能障碍为主的疾病:需要强化气道管理时:5

机械通气的相对禁忌症多发肋骨骨折气胸和纵隔气肿肺大泡和肺囊肿低血容量性休克未纠正者气管食管瘘机械通气方式有创机械通气无创机械通气进行有创机械通气的必备条件人工气道呼吸机8人工气道维持通畅的气体交换通路建立清除气道分泌物的途径进行机械通气人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道

9人工气道—气管插管经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难经口：优点—技术易、快速、管径大缺点—耐受差、固定难、口腔护理难10人工气道—气管切开适应症：需长时间机械通气插管后气道分泌物吸出困难气道病变无法施行气管插管优点：

口腔护理方便容易耐受减少死腔可长期保留可以进食11

人工气道—其它方法喉罩优点：简便、易行急救头面部手术不能插管者缺点：未完全堵塞食道不能引流痰液呼吸机的家族史负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.14Ventilatorisagasgenerator15人机系统简图呼吸机的分类

目前没有统一分类标准，可按习惯分为：按使用对象

成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；按工作原理

气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；按人机接口方式

有创或无创正压通气呼吸机；按机器的功能

急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。通气模式的定义及特点——临床常用的基本通气模式何为机械通气的模式模式是呼吸机的工作方式呼吸力的作用方式通气模式所需具备的“三要素”触发（Trigger）呼吸机触发

时间触发患者触发

压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle)时间切换容量切换流速切换常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气间歇指令通气压力支持通气控制通气

（controlledventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸控制通气容量控制通气（volumecontrolventilation,VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。通气模式辅助通气

（assistedventilation,AV）

是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。辅助-控制通气

（assist-controlventilation,A-CV）

CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。

间歇指令通气

（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。通气模式26

SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)适应症:参数设置:

潮气量VtSIMV频率f

吸气时间Ti

触发灵敏度吸呼比

压力支持通气

（pressuresupportventilation,PSV）

患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。通气模式29自主呼吸模式适应症PSV:压力支持(PS)触发灵敏度TiMAXCPAP:设置PEEP主要物理量和参数时间量及参数气体流量及参数气道压力及参数时间参数及其符号通气频率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸气时间Ti

(s)、Trise(s)呼气时间Te(s)屏气时间TP(s)是吸气时间的一部份通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯,适当增加或减少

周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm容量和流量参数及其符号分钟通气量(MV，L/min)=VT×f潮气量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt叹气/深吸气Sign：1.5或2倍的VT/100次流量触发灵敏度(FT，L/min)

包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）压力参数及其符号气道压力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)

是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸气压力水平

(Pi-Level：10～20cmH2O。)

呼气末正压(PEEP：3~5cmH2O)

吸、呼压力触发灵敏度(PT:-2~-3cmH2O)34

PEEP是把“双刃剑”作用:

增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的顺应性用于ARDS(肺复张)缺点:

引起PEEPi、CO2升高影响血流动力学(BP、CO）35机械通气的参数设定潮气量：6-10ml/kg体重通气频率：12-20次/分吸呼比：无气道阻塞1:1.5-2

有气道阻塞伴CO2升高可达1:3吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg

纯氧不超过15-30分钟高于60%不超过24-48小时吸气流速：40-100L/min,初始60L/min压力支持：PEEP：36呼吸机报警设定个体化正常值的±20%气道压分钟通气量潮气量呼吸频率气源报警氧浓度报警后备通气——窒息通气11937机械通气病人的护理38

主要内容基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理39基础护理病室及床单位要求：口腔护理：Bid根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理皮肤护理鼻饲护理翻身拍背压疮的预防及护理40气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化41人工气道的安全性评价气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm

经鼻:鼻孔27土2cm

儿童:口唇12土(年龄/2)

气管导管距隆突2-3cm42

气管导管定位观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率X-ray43气管导管的固定ETT的固定:胶布法、绳带、支架法44气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化45

气囊的管理1作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊压力CP：〈20mmHg依据：气管粘膜闭合压：动脉30-35mmHg

静脉18-20mmHg

淋巴管4.5-8mmHg

46

气囊的管理2

为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采用三种方法：

最小容量闭合技术(MOV)最小漏气技术(MLT）气囊测压表测压

47最小闭合容量技术（MOV）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤：

1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。

2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。

3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。48最小漏气技术(MLT)定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤：

1.同MOV。

2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。49放气囊指征（When)

评价气囊的漏气情况重新调整气囊压力时清除气囊上分泌物允许病人发声（气管切开）特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）50

放气囊的方法How?充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：〈1〉降低床头简易呼吸器吸气相放气

〈2〉一人放气一人同时进行气管内吸引51清除气囊上分泌物(How)1、患者取平卧或头低脚高位。

2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。

3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。

4、患者开始呼气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。

5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作

2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。52Managementofthecuff53气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化54

气道湿化吸入气体温度：370C吸入气体相对湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：>250ml/天55气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化吸痰相关知识建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失；人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法气道管理中重要的技术之一人工气道吸引又分为：开放式吸引(open-circuitsuction，OCS)密闭式吸引(closed-circuitsuction，CCS)57气管内吸痰（Suction)时机

常规性VS需要性按需吸痰！！！AARCClinicalPracticeGuidelineEndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedAdultsandChildrenwithArtificialAirways

RespirCare1993;38(5):500–504

TrachealSuctioningofAdultswithanArtificialAirwayBestpracticeVolume4,Issue4,2000ISSN1329–1874SuctioningtechniquesfortheremovalofrespiratorysecretionsNursingStandard;Nov12-Nov18,2003;18,9;CareerandTechnicalEducationpg.47吸痰的时机

血气恶化，经皮血氧饱和度下降；

人工气道内有可视的分泌物；有可视的呼吸功增加听诊时听到痰鸣音；胸片显示有分泌物潴留；怀疑有上气道或者胃内容物的误吸；流速或者压力波形发生改变；

在定容通气时气道峰压升高或者定压通气时潮气量下降。（例）呼吸相的锯齿图形吸痰的交流充分解释！！！家属意识清醒的患者很多患者认为：吸痰是一个令人痛苦焦虑和愤怒的行为！BestpracticeVolume4,Issue4,2000ISSN1329–1874关于预充氧和膨肺联合使用可以很好防止低氧血症常规预充氧膨肺根据患者具体情况采用上机患者通过呼吸机完成未上机可通过简易呼吸器一次性吸痰管的选择

材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；长度:40-50cm，可到达支气管；设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔吸痰管外径≤气管插管内径的1/2一次性吸痰管的选择气管插管内径吸痰管外径7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR注：1FR=0.3mm

影响分泌物清除的因素

吸痰管侧孔直径大小非并排侧孔的位置其他：负压大小分泌物粘稠度吸痰手法插入时不带负压遇到阻力回撤1cm带负压边回撤边吸引注：国外文献表明:带多个侧孔的吸痰管可以不必旋转吸痰管插入的深度吸痰管是否超过气管插管：深吸引浅吸引研究表明：分泌物的量没有没有显著性差异后者对粘膜的损伤小

SecretionManagementintheMechanicallyVentilatedPatient，RESPIRATORYCARE•OCTOBER2007VOL52NO10关于气管内滴药可能的作用稀释痰液，促进粘稠分泌物的清除可能的负面影响血压降低心率减慢氧合下降感染患者恐惧关于气管内滴药一般用生理盐水：

5-10ml,用于稀释痰液机械通气指南中明确提出：不建议在吸痰前给与气管内滴注生理盐水吸引负压国内文献推荐范围6.7kPa-53.3kPa国外文献推荐范围10.0kPa-22.7kPaARRCGuideline（1993）成人-100～-120mmHg

儿童-80～-100mmHg

幼儿-60～-80mmHg(注：1kPa=7.5mmHg)

吸痰的并发症

低氧血症气道黏膜损伤继发感染心律失常心脏骤停低血压支气管痉挛肺陷闭颅内压增高吸痰过程的监测呼吸音氧合状态皮肤颜色痰的性状呼吸频率与形式血流动力学指标呼吸机参数痰液粘稠度的判断标准

Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁有大量痰液，且不宜用水冲净吸痰注意事项（1）提倡按需吸痰注意无菌操作吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用吸痰动作要轻快，吸引负压合适吸痰注意事项（2）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入如欲吸引左支气管内的分泌物，应将患者头部尽量转向右侧，因吸痰管比较容易插入左侧支气管操作者动作宜轻柔迅速，吸痰时间不要超过15秒密闭式吸引国外近十年广泛应用国内从2003年SARS开始广泛应用部分省市由于自费问题限制了使用密闭式吸痰管优点维持供氧维持PEEP减少病原菌传播与OCS在吸痰效果以及对呼吸机相关性肺炎的影响上没有显著性差异

密闭式吸引应用指征

活动性肺结核的患者。可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较多者（1-2次/小时）断开呼吸机管路可引起严重的低氧血症的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者一次性吸痰包的使用戴无菌手套（一）戴无菌手套（二）铺无菌纸缠绕吸痰管（一）缠绕吸痰管（二）连接负压吸引器吸痰（一）吸痰（二）

吸痰（三）脱手套（一）脱手套（二）91

主要内容基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理92机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、人工气道循环：BP、HR、皮肤温度、尿量神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2呼吸力学：气道峰压PIP（Ppeap)、平台压Pplat、潮气量VT、分钟通气量VE血液动力学监测:CVP、