超级细菌流行现状及对策思考

“超级细菌”流行现状

及对策思考

细菌耐药的三个阶段1940－1960：青霉素时代链球菌和葡萄球菌的耐药性70年代：头孢菌素时代革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代：糖肽类时代革兰阳性菌耐药问题的再次出现MRSA、肠球菌“超级细菌”—Superbug——ESCAPEE：肠球菌VRES：金黄色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭状芽孢杆菌（CDAD）A：鲍曼不动杆菌CRABPDRABP：铜绿假单胞菌CRPAPDRPAE：肠杆菌CRE

克雷伯菌属CRKE：Enzyme“超级”耐药的种类多程度高易于传播危害大NewDehliMetallo-β-lactamase1

NDM-1Classificationofβ-lactamaseBush分类：生化特征或氨基酸序列的同源性第一类为头孢菌素水解酶（Amp-C酶），产生菌主要系G-菌，由染色体介导。第二类为青霉素酶和超广谱酶，包括革兰阳性菌的青霉素酶，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、羧苄青霉素酶、邻氯青霉素酶（OXA酶）和由沙雷菌属与肠杆菌属产生的非金属碳青霉烯酶。第三类为金属酶，由假单胞菌属、脆弱拟杆菌属、产黄菌属、沙雷菌属及嗜麦芽黄单胞杆菌属产生的可水解碳青霉烯抗生素的金属酶。第四类为其他不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。Frere分类（Ambler分类）：酶活性、动力学参数及DNA序列A活性部位为丝氨酸残基，包括多种质粒编码的青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶，相对分子质量29000。B为金属酶(metalloenzymes)，活性部位为半胱氨酸残基，产金属酶的细菌有嗜麦芽黄杆菌(stenotrophomonasmaltophila)，气单胞菌和脆性拟杆菌。该类为碳青霉烯酶，耐药的抗生素包括碳青霉烯、青霉素、第一、二、三代头孢菌素、氨曲南.C活性部位为丝氨酸残基，相对分子质量为39000，它的产生与β-酶诱导剂有关，归因于调控基因突变，主要是染色体编码的头孢菌素酶(AmpC酶)是由染色体上一组Amp基因介导的。D为青霉素酶，包括OXA。金属酶的分布EnzymeStrainDiscoveryinIMP（28）S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIM（26）P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1（1）P.aeruginosaBrazil2002GIM-1（1）P.aeruginosaGermany2004SIM-1（1）A.baumanniKorea2005AIM-1（1）P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1（1）Citrobacter

freundiiJapan2008NDM-1（1）K.

pneumoniae,E.coli,E.cloacaeIndia,UK2008DIM-1（1）PseudomonasstutzeriDutch2010Plasmidmap3D-structureofNDM-1

catalyticmechanism耐药仅多粘菌素、替加环素敏感产NDM-1菌株的药敏动物溃疡威克斯菌

44株在印度Chennai

26在印度Haryana

37在英国

73位于印度其他城市和巴基斯坦.NDM-1菌株分布主要分离于大肠杆菌

(36)和肺炎克雷伯菌

(111)携带NDM-1质粒细菌：

滥用抗生素导致细菌基因突变多发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌能分解大多数抗生素能通过人际或者共用物品传播

主要是医院感染相关

只有2种抗生素具有一定效果勤洗手能可阻止其传播忧虑！抗生素作废的时期将拉开序幕！10年内不会有对NDM-1有效的新的抗生素出现！回到抗生素发明前的时代！霍乱弧菌中已经检测到NDM-1

Acinetobacterbaumanni简介鲍曼不动杆菌属于非发酵菌不动杆菌属的革兰氏阴性杆菌。有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。有较强的粘附力，易于附着于物体表面。最适生长温度为35度，有些菌株可在42度生长。抵抗力强，在干燥的物体表面可存活25天，

远远超过其他革兰阴性杆菌假单胞菌目莫拉菌科不动杆菌属不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（Abaumanii）醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）洛菲不动杆菌（Alwoffii）琼氏不动杆菌（Ajunii）耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951*条件致病菌*，在机体免疫力受损时可引起各种感染，感染多见于医院环境的患者鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病

鲍曼不动杆菌主要引起院内感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎肺炎败血症腹膜炎泌尿系感染鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等Garnacho-MonteroJetal.Curr

OpinInfectDis.2010;23:332–339近年，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战。更是目前我国最重要的“超级细菌”。

鲍曼不动杆菌全球流行MDR-AB全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题/伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html3个克隆在英国全国广泛流行6个主要克隆在6省市19家医院播散(342株）我国不同城市间出现相同克隆国内部分流行克隆株的ST分型及发现的新等位基因型StrainNo.PFGEtypeSTAlleleNo.gltAgyrBgdhBrecAcpn60gpirpoDB53A221332273N212A221332273ZF15B33(新型)13322113SH80B33(新型)13322113ZF12C221332273ZP13C34(新型)1332226(新型)3ZY112D35(新型)15(新型)151312426(新型)2F20D35(新型)15(新型)151312426(新型)222A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：欧洲克隆Ⅱ，多重耐药株，在比利时、法国、德国、希腊、波兰、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐药株ST33：葡萄牙，产OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中国、中国香港、韩国、意大利报道ST22型鲍曼不动杆菌/abaumannii/为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强全球气候变化？39强大的生存能力广泛分布于水、土壤；医院环境和人体皮肤表面；20℃-30℃环境下生长良好；抵抗力强：在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41强大的耐药基因获得能力AcinetobacterbaylyiADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521鲍曼不动杆菌的耐药现状鲍曼不动杆菌耐药现状检出率(%)菌株(株)

22774

33945

36001

36216

43670

47850

59287

7239713.716.8不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率<50%敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.鲍曼不动杆菌的耐药机制——全能、复杂耐药酶或称药物灭活酶的产生外膜蛋白的减少缺失或突变药物外排泵的形成药物作用靶位的改变或受到保护biofilm可移动遗传元件参与的耐药基因的传递1、凌保东.鲍曼不动杆菌抗生素多重耐药性：耐药机制与感染治疗对策[J].中国抗生素杂志，2010.35（4）：241-2542、吴春阳.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展[J]国际检验医学杂志，2013.34对β-内酰胺类抗菌药物耐药机制青霉素类、头孢菌素类、单环-内酰胺类和碳青霉烯主要是β--内酰胺酶的产生其他还包括膜孔道蛋白的缺失外排泵的表达青霉素结合蛋白改变D类OXA-23型是造成鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要基因型国内外均有报道外膜蛋白CarO缺失介导碳青霉烯类抗生素的耐药性。

2002年阿根廷学者报道4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.AmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclass

Cbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus对氨基糖苷类抗菌药物耐药抗菌作用机制主要是产生氨基糖苷修饰酶AMEs

即乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷酸转移酶（AAD）外膜通透性降低主动外排靶位突变对喹诺酮类抗菌药物耐药机制靶点蛋白结构改变主要是DNA旋转酶A亚单位基因gyrA

及拓扑异构酶Ⅳ的C亚单位基因(parC)发生了突变膜通透性的改变药物的主动外排作用Biofilm

GFPandCLSM可移动遗传元件参与的耐药基因的传递整合子等耐药基因转移单元的参与机制目前已发现的整合子共分为9类；与鲍曼不动杆菌耐药有关的主要是Ⅰ—Ⅲ类。相同的整合子可以携带不同的耐药基因，相同的基因也可出现在不同的整合子上，在抗生素的选择压力下，整合子可不断进化，产生新的耐药表型，再继续传递，周而复始。EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-25qacE△1-sul1qac家族有10种亚型，表达多种化合物外排泵；qacE△1由整合子介导，与sul1藕联；qacE△1-sul1可介导季铵类化合物(如苯扎溴铵、苯扎氯铵、度米芬)、双胍类化合物(氯己定)、腙类化合物、碱性染料、磺胺类抗生素耐药;鲍曼不动杆菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的携带率达到80-90.0%5’3’P1P2attIattC(59bp)qacE∆1sul1Porfintl1Pint基因盒PI类整合子结构示意图I类整合子在鲍曼不动杆菌中分布较广，常同时携带多种抗菌药物耐药基因和消毒剂抗性基因，临床工作应引起重视，减少对抗菌药物、消毒剂双重耐药菌的筛选。感染的治疗—治疗原则根据药敏试验结果对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药：特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长根据PK/PD理论制定合适的给药方案肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌感染的治疗—常用抗菌药物药品名称用法用量备注头孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h或Q6h肾功能减退患者，需要调整给药剂量严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星联合用药氨苄西林舒巴坦3.0gQ6h严重感染患者于其他抗菌药物联合亚胺培南1gQ8h或Q6h与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上美罗培南1gQ8h或Q6h中枢神经系统感染，剂量可增至2gQ8h2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》感染的治疗—常用抗菌药物药品名称用法用量备注多粘菌素E每天2.5-5mg/kg或每天200-400万U(100万u相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg)分2～4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测.另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，需联合应用其他抗菌药物。替加环素首剂量100mg，之后50mgQ12h近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，需根据药敏结果选用。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓低，需与其他抗菌药物联合应用。感染的治疗—常用抗菌药物药品名称用法用量备注米诺环素（美国FDA100mgQ12h）国内口服片剂首次剂量为0.2g，以后每12小时服用本品0.1g或多西环素针剂100mgQ12h与其他药物联合使用治疗鲍曼不动杆菌阿米卡星/异帕米星0.6gBid；严重感染者且肾功能正常者，可加量至0.8gBid用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。利福平在体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药物联合对鲍曼不动杆菌具有协同杀菌作用。由于利福平为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB鲍曼不动杆菌感染单药治疗方案2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》鲍曼不动杆菌感染联合治疗方案

两种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦＋米诺环素/多西环素/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类多粘菌素E＋含舒巴坦合剂或舒巴坦/碳青霉烯类替加环素＋含舒巴坦合剂或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷类/碳青霉烯类/喹诺酮类含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。鲍曼不动杆菌感染联合治疗方案

三种抗菌药物联合亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.Clin

MicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯联合舒巴坦一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降抗生物被膜的治疗方案PDR-PA和PDR-Ab的细胞膜是泛耐药的重要原因。磷霉素具有破坏耐药G-(包括鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌等)的生物被膜的功能和作用；可与头孢哌酮舒巴坦联用联用后MIC值均有极明显下降(P＜0.01)；累积抑菌率曲线明显

向低浓度方向移动，在同一给药浓度下，联用比分别单用具有更强大的抗菌效果黄伟锋等磷霉素联用头孢哌酮舒巴坦对两种泛耐药菌的抗菌效果研究中国现代药物应用.2013（23）感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为1:3.5-12在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义ICU环境“无处不在，无时不有”很少有单独ABA在HAP感染的病例有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异临床最大的困难！CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582对呼吸道标本的临床意义判断病例讨论患者男，76岁。主因腹痛伴发热寒战、皮肤巩膜黄染1天入院。患者1天前出现右上腹疼痛，向右腰部放射，伴恶心、呕吐，及皮肤巩膜黄染。10小时前出现发热寒战，体温最高39.3℃。入院就诊查血尿淀粉酶高，血白细胞2.4，B超提示胆囊增大，肝内胆管扩张。既往高血压病史40余年，34年前行胃大部切除术，20年及10年前两次脑梗左下肢活动不便，10年及2年前两次心梗，给予冠脉支架治疗。入院诊断：腹痛待查，急性梗阻性化脓性胆管炎？急性胆源性胰腺炎？高血压病（三级，极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心梗；陈旧性脑梗；胃大部切除术后舒普深他格氏甲硝唑入院第一天考虑患者高龄，一般状态差，即刻给予PTCD引流，全天引流200ml给予禁食、补液、抑制胰腺分泌、抗炎、抑酸抗生素：舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）3.0Q8h，甲硝唑0.915BID，他格氏0.4QD化验：WBC25.4×109/L，舒普深他格氏甲硝唑大扶康入院第二天，患者仍高热，体温39.7化验：WBC28.73×109/L，ALT116U/L，AST136U/L，Tbil132，血淀粉酶1416U/L。PTCD引流量300ml全天。补液、抑制胰腺分泌、抗炎、抑酸等治疗。抗生素：舒普深3.0Q8h，甲硝唑0.915BID，他格氏（替考拉宁）0.4QD，加用氟康唑0.4QD。入院第4天，体温上升至38°，PTCD引流量少100ml，冲洗并造影。心率140-170次/分，房颤。多巴胺，去甲维持血压。尿量500ml全天，CRE245，留置漂浮导管，给予血滤治疗。停舒普深，改为泰能（亚胺培南西司他丁钠）0.5Q8h，他格式和大扶康减量。胆汁培养为粪肠球菌泰能他格氏大扶康入院第4天，体温上升至38°，PTCD引流量少100ml，冲洗并造影。心率140-170次/分，房颤。多巴胺，去甲维持血压。尿量500ml全天，CRE207，给予血滤治疗。停舒普深，改为泰能0.5Q8h，他格式和大扶康减量。胆汁培养为粪肠球菌泰能他格氏大扶康第5天，体温38.3°凌晨心肌酶升高，考虑心梗，给予抗凝、扩冠等治疗。氧和差，插管上机，并给予镇静。胸片提示双肺小斑片影，不除外感染。第5天，体温38.3°凌晨心肌酶升高，考虑心梗，给予抗凝、扩冠等治疗。氧和差，插管上机，并给予镇静。胸片提示双肺小斑片影，不除外感染。胆道感染病原菌构成Mohnarin卫生部全国细菌耐药监测大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（n=383）粪肠球菌对抗菌药物的耐药率（n=165）屎肠球菌对抗菌药物的耐药率（n=138）铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（n=132）我国胆道感染病原菌仍然以肠源性细菌为主肠杆菌科细菌对头孢他定、头孢吡肟耐药率明显上升大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶比率分别为42.0%和42.2%，β-内酰胺酶抑制剂及碳靑霉烯能明显提高二者的敏感性。同时考虑药物在感染部位的浓度胆道感染引起的菌血症常见（40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症），死亡率高，尤其是肾功能衰竭和脓毒症的患者。病原菌：大肠杆菌占一半以上其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌)

类杆菌约占20％，梭状芽胞杆菌占6％大肠62%（ESBL18%）、肺克26%肠球菌感染率增加，感染不易控制，在培养中反复出现时，应考虑为致病菌治疗上给予抗G-肠杆菌的抗生素，血压低的患者应针对ESBL。胆道引流如ERCP或PTCD是必须的。MMelzer.PostgradMedJ2007;83:773–776.高危患者：重要的心血管疾病、以及不能有效控制感染源，需使用广谱抗生素术前抗生素治疗时间延长（>2天）往往预示腹腔内感染抗生素治疗失败，进而导致反复感染，治疗原则参照院内感染。院内感染往往由耐药菌丛所致，可能包括铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、肠杆菌属、变形菌属、耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌属。对于这种感染，推荐采用多药联合方案，因为强力的经验治疗对降低死亡率非常重要。JosephS.ClinicalInfectiousDiseases,2003,37:997-1005.入院第10天，体温38.2度。胆汁培养嗜麦芽寡养单胞菌，痰培养奇异变形杆菌，药敏第12天，血培养鲍曼不动杆菌，药敏停泰能，改为舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）1.5gQ6h化验：转氨酶正常，TBIL27.5，CRE148，白细胞8.85舒普深他格氏甲硝唑大扶康入院第10天，体温38.2度。胆汁培养嗜麦芽寡养单胞菌，痰培养奇异变形杆菌，药敏第12天，血培养鲍曼不动杆菌，药敏停泰能，改为舒普深1.5gQ6h化验：转氨酶正常，TBIL27.5，CRE148，白细胞8.85舒普深他格氏甲硝唑大扶康入院第10天，体温38.2度。胆汁培养嗜麦芽寡养单胞菌，痰培养奇异变形杆菌，药敏第12天，血培养鲍曼不动杆菌，药敏停泰能，改为舒普深1.5gQ6h化验：转氨酶正常，TBIL27.5，CRE148，白细胞8.85舒普深他格氏甲硝唑大扶康第13天，体温39°，拔除锁骨下和股静脉导管，培养为鲍曼不动杆菌每日尿量2000左右，停血滤。改舒普深为3.0Q8h14天行气管切开术，18天开始体温逐渐下降，第23天脱机。其后有多次痰培养、胆汁培养为鲍曼不动杆菌，有药敏变化舒普深他格氏甲硝唑大扶康第13天，体温39°，拔除锁骨下和股静脉导管，培养为鲍曼不动杆菌每日尿量2000左右，停血滤。改舒普深为3.0Q8h14天行气管切开术，18天开始体温逐渐下降，第23天脱机。其后有多次痰培养、胆汁培养为鲍曼不动杆菌，有药敏变化舒普深他格氏甲硝唑大扶康第26天开始痰培养多次铜绿假单胞菌，药敏。同时体温升至38度以上。加用美平1gQ8h。31天后体温降至正常50天转出监护6个月胆囊切除术，已出院舒普深美平甲硝唑他格氏第26天开始痰培养多次铜绿假单胞菌，药敏。同时体温升至38度以上。加用美平1gQ8h。31天后体温降至正常50天转出监护6个月胆囊切除术，已出院舒普深美平甲硝唑他格氏Klebsiellapneumoniae

肺炎克雷伯菌Pseudomonasaeruginosa

铜绿假单胞菌Methicillin-ResistantStaphylococcusaureusMRSADR的应对策略细菌的耐药性耐药性的抗性基因到底从而何来呢？

自然界中存在着广泛的耐药基因抗生素来源于自然界的放线菌和真菌微生物产生抗生素的最初目的是为了抵御天敌或竞争者

为了生存进化出“耐药基因”不产抗生素的微生物体内也存在“耐药基因”（代谢调控、信号传递）临床决定——感染？临床征象：

WBC升高，发热，腹泻，肺部出现湿鸣，手术样本及细菌学：

样本：来源，取材，样本量，保存，处理细菌：生长量，敏感的评定，抗生素之间的比较辅助评价指标：

PCT，CRP，内毒素，G实验，GM实验影像

感染的治疗决定——众多权威指南桑福德抗微生物治疗指南2009-2010版美国胸科协会(ATS)

关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南美国抗感染协会(IDSA)

关于导管相关感染治疗指南HAP亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会(ESC)

关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南英国抗菌化疗协会(BSAC)

关于MRSA感染预防和治疗指南感染的治疗决定——法律与条例中华人民共和国卫生部2010年10月9日：《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》2011年1月17日：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》抗生素专项治理：学习——认识