重症患者肠内营养与血糖的管理

汇报：XXX日期：XXX重症医学科重症患者肠内营养与血糖的管理LOGO01重症患者肠内营养的管理肠内营养的安全输注的重要性肠内营养实施质量控制肠内营养的安全输注管理措施123一、肠内营养安全输注的重要性可提高对治疗的耐受性，促进伤口愈合，增强免疫力，减少并发症，降低死亡率，缩短病程。2020年，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南肠内营养时机的选择：1.不能进食的重症患者在血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下在24—48h内开始早期肠内营养2.需要营养支持的重症患者首选肠内营养二、肠内营养的安全输注

1、营养筛查与耐受性评估了解患者营养状况

评估前期营养实施过程耐受情况决定营养剂种类及量的选择二、肠内营养的安全输注2、选择正确的投给途径评估患者的吞咽功能、胃肠功能、肺部误吸风险经口、鼻胃管、鼻空肠管、鼻十二指肠管3、选择正确的输注工具及方式输注工具：静脉输液器、输血器、肠内营养输注袋、专用的EN输注器ASPEN指南中禁止使用静脉输液器输注输注方式:间歇推注法

间歇滴注法（不能耐受间歇推注）

持续泵注法（耐受性差的危重或

老年患者）

输注方式根据患者的病情、耐受性、管饲时间、患者意愿决定

二、肠内营养的安全输注

4、正确的连接与输注主要避免连接到静脉中，导致病人死亡

（吸痰管进水端、静脉通道、气管插管、导尿管）

分杆挂、标识清楚、专用泵管二、肠内营养的安全输注三、肠内营养实施质量控制

1、成立重症营养组2、明确成员职责3、配备相应营养设备4、制定相应护理操作流程5、专人负责质量督查重症患者血糖的管理02血糖管理的重要性血糖的管理12一、血糖管理的重要性重症患者与血糖相关的死亡风险不止是高血糖或低血糖研究显示:不但平均血糖高低与患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的结果，并对预后产生影响。血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其是大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖一、血糖管理的重要性1.降低病死率（多器官功能衰竭引起的死亡）2.降低并发症（感染、脓毒血症等）3.缩短机械通气时间与住院时间4.降低住院总费用二、血糖的管理EN已成为重症患者最理想的营养支持途径。伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，无论患者既往是否有糖尿病病史，使用EN的住院患者约有30%会出现高血糖。

（一）EN制剂的选择：危重患者每人按照25-30kcal/kgIBW/d计算基本能量摄入。与标准配方相比，减少碳水化合物的比例有利于血糖控制，同时，提高单不饱和脂肪酸的比例有助于改善糖耐量。研究发现，糖尿病适用型EN制剂有利于血糖控制。二、血糖的管理（二）EN制剂的鼻饲方式：肠内营养输注速度过快或过慢，可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症；同时还可以造成或加重患者的胃肠道不适。

持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适的发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大限度的营养支持。二、血糖的管理（三）合理使用营养泵

对卧床患者进行长期肠内营养支持，采用输注泵辅助肠内喂养较采用重力滴注肠内喂养显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率，并且更有效地控制血糖。二、血糖的管理如何安全有效地管理血糖?（1）血糖控制的目标（2）胰岛素使用方案（3）注意影响因素（1）血糖控制的目标2020年相关指南建议无论有无糖尿病史，应对接受肠内营养患者做床旁血糖监测。

指南提议:进行肠内营养的患者每4-6H监测一次血糖，特殊情况下，如持续静脉胰岛素输注等情况下应增加监测频率。（1）血糖控制的目标2020年相关研究提出了强化胰岛素治疗的概念；维持重症患者血糖4.4-6.1，降低了重症患者病死率，同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重多发性神经病的发病率。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准之一。（1）血糖控制的目标

2020年糖尿病医学诊疗实用标准纲要危重症患者：对持续性高血糖患者应立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过10mmol/L,一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围7.8-10更严格的目标:6.1-7.8（1）血糖控制的目标2020年ACP指南推荐最佳实践建议：

内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8-11.1。低血糖危害性增加。（2）胰岛素使用方案

第一：起始胰岛素输注速度血糖（mmol/L）速度（u/h）10.1-13.3213.4-16.7316.8-19.94》206.5（2）胰岛素使用方案第二：血糖监测频率

>16.8或<4.530min-1h4.5-16.82h

连续4次8.1-104h（2）胰岛素使用方案第三：根据血糖变化调整胰岛素血糖水平增加胰岛素剂量6-7.908-9.9+110-11.9+1.512-13.9+214-15.9+2.516-17.9+3>18+3.5报告医生4-5.9-1<3.9停止胰岛素泵入，复测血糖报告医生，应用高糖（3）注意影响因素1.操