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文档简介

小儿机械通气呼吸参数的选择第一页,共二十二页,2022年,8月28日机械通气参数的选择3N2L原则:3N:正常频率,正常VT,正常I:E比2L:低压力,低氧浓度氧分数(FiO2)

先用高浓度氧(0.7~1.0)以便迅速纠正低氧血症,逐渐降到0.6~0.4以下防止氧中毒。严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时,应综合调节FiO2和PEEP,既要防止氧中毒,亦应避免气压伤。第二页,共二十二页,2022年,8月28日容量参数气体流速(Flow)L/min或L/秒)流速(L/分)=60(秒)VT(L)/Ti(秒)

压力限制通气模式时最佳气体流速由于回路内压力上升气体被压缩,无套囊导管声门周围漏气,最佳气体流速为:PIP呈方波CPAP波动不超过0.2kPa。

容量限制通气模式时气体流速调节VT=流速吸气时间第三页,共二十二页,2022年,8月28日容量参数潮气量(TidalVolume,VT):

压力限制通气模式不能设定VT,在一定范围内VT随PIP增加而增加,当PIP设定高而气体流速低时,气道压力低于PIP,呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近。容量限制通气模式6~10m1/kg,气道压力太高时应降低VT第四页,共二十二页,2022年,8月28日压力参数吸气峰压(PIP):压力限制通气模式

PIP是肺膨胀的动力,决定VT的主要参数,肺病变愈重,Crs愈差,相同PIP下VT降低;高PEEP时肺Crs下降,有效PIP降低;均需更高PIP。

正常轻度病变中度病变严重病变10~2020~2525~30>30cmH2O早产儿需用更高压力第五页,共二十二页,2022年,8月28日压力参数容量限制通气模式

PIP作为报警值,达到设定PIP时呼吸机会自动转入呼气,因此,PIP设定一般比实际PIP高5~10cmH2O。

PIP增高表明Rrs上升和Crs下降,需调整通气参数,降低VT,增加通气频率,防止气压伤并对因治疗。第六页,共二十二页,2022年,8月28日吸气未正压(PEEP)/CPAP作用增加FRC,增加呼气未肺泡容积,使萎陷的肺泡扩张并防止其塌陷(肺不张)。

改善肺顺应性,减少呼吸功。

改散氧合作用,提高PaO2,降低PIP:

使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺通气,改善通气/血流比例,减少分流,有利于氧向血液弥散。避免高氧致肺损伤,有利于病变恢复。第七页,共二十二页,2022年,8月28日PEEP的不良作用PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张增加死腔通气,增加胸内压,气压伤增加肺血管阻力,病变区血流,分流减少静脉回流,颅内压。降低左室充盈压,PEEP1.7kPa(15cmH20)时CO明显降低,PIP与PEEP压差减少,VT下降和C02滞留。第八页,共二十二页,2022年,8月28日使用PEEP的适应症支气管哮喘:严重时auto-PEEP可达9~19cmH2O,呼吸系统阻力增加,间质水肿,进一步增加气道阻力。FEV1第一秒肺活量进行性下降,下降50%时WOB上升10.7倍。加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方法,轻症可用面罩CPAP。第九页,共二十二页,2022年,8月28日使用PEEP的适应症ARDS:表现为难治性低氧血症。PEEP最好<1.96kPa。COPD:此种病人往往呼气不充分,有呼末auto-PEEP,低PEEP<0.5kPa有利于减少WOB,对抗auto-PEEP。第十页,共二十二页,2022年,8月28日平均气道压(MAP)MAP=PIPTi十PEEPTe

Ti十Te平均气道压过高>15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在<15cmH20,如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测第十一页,共二十二页,2022年,8月28日同步触发灵敏度触发压一般选-0.5~-2.0cmH2O偏流(BIASFlow)纽邦呼吸机

流量触发(称Flow-by)能减少WOB增加同步灵敏度。如BENNET,BEAR等呼吸机第十二页,共二十二页,2022年,8月28日时间参数●通气频率(Rate):应接近正常呼吸频率一般:新生几30~40次/分婴儿及小儿20~30次/分年长儿16~20次/分●吸气时间(IT):一般:新生儿0.5~0.6秒,婴幼儿0.7~0.8秒年长儿1.0~1.2秒,第十三页,共二十二页,2022年,8月28日时间参数●呼气时间(ExpiratoryTime,ET)●吸/呼时间比:通常1:1.5~1:2●时间常数(Tc)1个Tc使63%,2个Tc使85%3个Tc使95%,4个TC使98%5个99%的肺充气,压力达平衡吸气时间过长肺不再扩张。第十四页,共二十二页,2022年,8月28日屏气时间(吸气未屏气,吸气未平台)●调节的主要目的:改善气体在肺内的分布,促进肺泡内氧向血液弥散,减少无效腔通气。●适应症:COPD等严重肺内气体分布不均病人。一般吸气未正压时间不超过整个呼吸周期时间的20%。第十五页,共二十二页,2022年,8月28日PaCO2增高的处理最佳PaCO2的概念:应视具体情况而定大多数病人:30~50mmHg(4.0~6.67kPa)COPD病人:有CO2潴留,使pH7.35~7.45颅内高压:先过度通气,继后30~35mmHg纠正高碳酸血症:分钟通气量V=VTRR

增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率(用较低频率时)增加潮气量(定容型呼吸机使用较高频率时)增加PIP(定压型呼吸机)。第十六页,共二十二页,2022年,8月28日PaCO2低的处理

原理:降低分钟通气量纠正低碳酸血症,降低通气频率:A/C通气时频率较高,病儿无呼吸,逐渐降低设定的外控频率,直致病人呼吸出现,如PaCO2仍低,则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。定容型呼吸机降低VT,定压型呼吸机降低PIP。

慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡第十七页,共二十二页,2022年,8月28日PaO2降低的处理●维持正常HGB:血红蛋白是决定CTO2的最重要因素,血氧99%由HGB运输,输RBC或全血。●提高FiO2:PaO2>60mmHg时SaO2>90%●调节VT,气体流量使其足够。●提高PEEP:当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5~15cmH2O或更高。●纠正酸硷失衡和改善组织血供。●机械通与自主呼吸的协调。第十八页,共二十二页,2022年,8月28日机械通气的撤离●主要生命器官功能稳定:●动脉血气分析结果正常当FiO2=0.4,PaO2>8.0kPa(60mmHg);PEEP<3cmH2O,FiO20.5,PaO2>80mmHg,PaCO2<50mmHg,7.35pH<7.45;FiO2=1.0时,(A-a)DO239.9~46.6kPa(300~350mmHg),或PaO2>39.9kPa(300mmHg);PaO2/FiO2>200~250mmHg,Qs/Qt<0.15。●肺功能正常●无呼吸困难●心理准备.第十九页,共二十二页,2022年,8月28日返回机械通气情况在撤机械通气过程中,如出现以下生理指标之一者,应立即恢复机械通气:①收缩压变化>2.66kPa(20mmHg)或舒张压变化>1.33kPa(10mmHg)②出现严重心率不齐③PaO2<8.0kPa(60mmHg)④PaCO2>7.33kPa(55mmHg)⑤pH<7.30。第二十页,共二十二页,2022年,8月28日撤机方法●直接撒机●T形管试验性撤机●IMV或SIMV过渡撒机●PSV过渡

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