小儿急性腹泻基本诊疗路径

小儿急性腹泻基本诊疗路径第一页，共五十二页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径第二页，共五十二页，2022年，8月28日腹泻病定义

多病原、多因素大便次数增多、性状异常第三页，共五十二页，2022年，8月28日概况儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解2-5次）。一般成人每日的粪便在200g以内（其中60-70%为水），婴儿则为每日5-10g/kg。一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。(体表面积m2=W*0.035+0.1)单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变---非腹泻。第四页，共五十二页，2022年，8月28日世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要

第五页，共五十二页，2022年，8月28日儿童期发病率高13亿人次/每年

5岁以下儿童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008第六页，共五十二页，2022年，8月28日5岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.2008第七页，共五十二页，2022年，8月28日中国腹泻发生状况

发病率：8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志1998;6:38021省市5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年8省市每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒第八页，共五十二页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径第九页，共五十二页，2022年，8月28日腹泻病的分类根据病程:国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性、慢性。根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性第十页，共五十二页，2022年，8月28日腹泻分类根据病程急性腹泻病程短(少于2星期)慢性腹泻病程长国外＞（2星期或更长）国内＞2月第十一页，共五十二页，2022年，8月28日急性腹泻感染性腹泻

非感染性腹泻病毒性腹泻寄生虫真菌细菌性腹泻水样腹泻粘液脓血便侵袭性细菌水样腹泻非侵袭性细菌水样便蛋花样便稀糊便水样便蛋花样便稀糊便（饮食性、症状性、过敏性）水样腹泻水样便蛋花样便稀糊便急性腹泻分类(按病因）第十二页，共五十二页，2022年，8月28日急性腹泻急性腹泻:常常源于感染发展中国家病毒,细菌,寄生虫6月龄达高峰发展国家病毒(轮状病毒)6-12月龄达高峰

如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因第十三页，共五十二页，2022年，8月28日内容分类&病因定义&概况临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径第十四页，共五十二页，2022年，8月28日婴儿腹泻临床表现消化道症状：大便次数增多、量增加大便性质改变:稀便、糊状、水样便或黏液脓血便伴有症状:恶心、呕吐全身症状：轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。严重者全身症状明显第十五页，共五十二页，2022年，8月28日脱水程度与临床表现脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢轻度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略烦躁萎靡烦躁淡漠昏迷有少无轻明显烦渴稍减减少极少或无稍干燥干燥弹性差干燥弹性极差略干干燥极干燥稍凹凹陷明显凹陷稍凹凹陷明显凹陷温稍凉厥冷第十六页，共五十二页，2022年，8月28日不同性质脱水的临床特点

临床特点等渗低渗高渗失钠水比1>1<1

血钠浓度130-150<130>150

口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加→

减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水

第十七页，共五十二页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径第十八页，共五十二页，2022年，8月28日婴儿腹泻的治疗原则调整饮食加强护理合理用药预防脱水纠正脱水防治并发症急性腹泻：抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因控制腹泻第十九页，共五十二页，2022年，8月28日调整饮食继续喂养母乳喂养儿继续母乳喂养，小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。第二十页，共五十二页，2022年，8月28日调整饮食避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日合理药物治疗(一)控制感染70%腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！如有明显中毒症状，不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日合理药物治疗(二)探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日肠运动抑制剂(易蒙停）减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）促进粘膜修复:谷氨酰胺,元素锌剂等微生态疗法补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能

合理药物治疗（三）第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日合理药物治疗（四）肠粘膜保护剂(蒙脱石散）吸附病原体和毒素维持肠细胞的吸收和分泌功能增强黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻击中药制剂(儿泻停)第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的预防从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体，母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的预防建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者，50ml；6个月一2岁者，100ml；2-10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少，直到腹泻停止。第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的治疗轻至中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS，尽量使用低渗口服补液盐。用量(m1)=体重(kg)X(50～75)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日低渗ORS低渗ORS配方

Na+75mmol/LGlu75mmol/L

总渗透压245mOsm/L第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日30配方：氯化钠2.6g/L

无水葡萄糖13.5g/L

氯化钾1.5g/L

柠檬酸钠2.9g/L组分：钠75mmol/L

氯65mmol/L

葡萄糖75mmol/L

钾20mmol/L

柠檬酸10mmol/L总渗透压245mOsm/L

新旧ORS配方和组成

配方：氯化钠3.5g/L

碳酸氢钠2.5g/L

枸橼酸钾1.5g/L

葡萄糖20.0g/L组分：钠90mmol/L

氯80mmol/L

葡萄糖111mmol/L

钾20mmol/L

碳酸氢根30mmol/L总渗透压310mOsm/L新ORS配方旧ORS配方第三十页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的治疗以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻[>10～20ml／(kg·h)]，ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的治疗（重度脱水）静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液(须在医院进行)：首先以2：1等张含钠液20m]／kg，于30一60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml／kg继续静滴，先补2／3量，婴幼儿5h，较大儿童2.5h；第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的治疗（重度脱水）在补液过程中，每1—2小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗；一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后3—4h，儿童在静脉补液后1—2h，即给予ORS)。第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日脱水的治疗（重度脱水）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以20ml／(kg·h)的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml／kg。每1-2小时评估1次患者脱水情况。第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10～14d。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来2—3个月内的腹泻复发.第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻治疗原则腹泻家庭治疗小儿急性腹泻基本诊疗路径第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：给患儿口服足够的液体以预防脱水；锌的补充；持续喂养患儿；对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院。第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日家庭治疗失败腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热(<3个月的婴儿体温>38℃，3—36个月幼儿体温>39℃)；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄<6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日小儿急性腹泻基本诊疗路径适用对象第一诊断为小儿急性腹泻诊断依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日诊断依据

年龄≤14岁。病史：病程在14天以内,粪便次数增多，呈水样、蛋花汤样或稀糊状，可有少量粘液；伴或不伴发热、呕吐。体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞（小于3-5个/HPF），血常规白细胞正常或轻度升高。第四十页，共五十二页，2022年，8月28日进入路径标准

第一诊断必须符合小儿急性腹泻。当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日住院期间检查项目（入院后第1-2天）必检项目血常规、尿常规、大便常规；血电解质，血气分析。选检项目心肌酶谱、肝肾功能、大便乳糖检测、大便培养+药敏等。第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日出院标准（住院日：4-7天）

体温正常，腹泻好转。无呕吐，脱水已纠正。大便常规、电解质正常。第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日变异及原因分析（一）出现以下使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预，导致住院时间延长，增加住院费用等。频繁呕吐无法进食或需禁食，临床上不能用腹泻病解释。粘液脓血便或粪便常规示脓/白细胞5个/HP、红细胞3个/HP以上。合并重度脱水或严重电解质紊乱。第四十四页，共五十二页，2022年，8月28日变异及原因分析（二）先天性胃肠道畸形或需胃肠道外科手术。合并心肾功能不全、先天性心脏病、严重肝胆疾病、免疫缺陷。合并重度营养不良。需用抗菌素治疗。第四十五页，共五十二页，2022