小儿妊娠期及哺乳期妇女合理用药

小儿妊娠期及哺乳期妇女合理用药第一页，共三十八页，2022年，8月28日小儿合理用药妊娠期妇女合理用药

哺乳期妇女合理用药目录第二页，共三十八页，2022年，8月28日小儿合理用药第三页，共三十八页，2022年，8月28日小儿合理用药新生儿期：出生以后28天内2.婴幼儿期：28天后-3岁3.儿童期：3-12岁小儿大致分为三个时期：第四页，共三十八页，2022年，8月28日一、新生儿期合理用药新生儿(neonate，newborn)

是指离开母体结扎脐带～出生后28d内的小儿

新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。小儿合理用药第五页，共三十八页，2022年，8月28日新生儿总体生理状况及特点：

1

肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差。

2药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善。

3药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量。

4

血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内。

5

皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收。一、新生儿期合理用药第六页，共三十八页，2022年，8月28日1、药物的吸收新生儿对药物的吸收除了与药物的理化性质有关，也与给药途径密切相关。途径吸收特点对药物的影响im肌肉少、循环差，肌注吸收不规则循环差，药物吸收延迟循环量骤增，可导致吸收过速而中毒iv.gtt药物吸收稳定，是最常使用的给药方式，忌快、忌持续！但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎po胃容量小、胃酸低、胃排空时间长、肠蠕动快易呕吐，口服用药失败；对酸不稳定、弱碱性药物吸收↑；胃内吸收↑十二指肠吸收↓TDS粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，但局部有炎症或破损时应防止中毒一、新生儿期合理用药新生儿期药动学特点第七页，共三十八页，2022年，8月28日2、药物的分布影响因素药物分布特点1体液成分及体脂：体液量大(80%)，脂肪含量低（1%-3%）水溶性药物：在细胞外液被稀释，浓度较低。脂溶性药物：血中游离药物↑，易引起毒性反应。2血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物↑药物敏感性↑易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定。3血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢1.有助于细菌性脑膜炎的治疗2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害新生儿的药物分布受多种因素的影响：一、新生儿期合理用药第八页，共三十八页，2022年，8月28日肝细胞微粒体中细胞色素P450总量为成人的50%经肝代谢的药物t1/2↑,例如：茶碱，地西泮等葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差胆汁不易排出药物代谢缓慢，例如：氯霉素引起的灰婴综合症经胆汁排泄的药物易蓄积3、药物的代谢一、新生儿期合理用药第九页，共三十八页，2022年，8月28日10肾有效血流量仅为成人20%-40%新生儿肾清除率低下

经肾排泄的原型药物清除减慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%肾小管排泄能力仅为成人20%-30%4、药物的排泄一、新生儿期合理用药第十页，共三十八页，2022年，8月28日新生儿期用药注意事项新生儿一些器官和组织尚未发育成熟，新陈代谢旺盛，血液循环需要的时间段，对药物的反应敏感性强，用药不当，容易产生不良反应。1、注意观察病情，及时用药新生儿抗病能力弱，往往起病急，病情变化快，而疾病的临床表现不典型、不易被察觉。因此必须注意观察病情，及早诊断，及时正确用药。如常见的新生儿败血症，仅表现出体温高，神情发呆等，如不及时诊治，会延误病情。2、注意药物的选择及应用新生儿肝肾功能发育不完善，用药时如不仔细斟酌，精确计算，常会引起严重的中毒反应。如新生儿血红蛋白还原酶的活性较低，致使血红蛋白较易氧化，若应用磺胺类药物或氯丙嗪等，可能导致新生儿发生高铁血红蛋白血症。新生儿应慎用解热镇痛药，因可产引起新生儿贫血；必须应用时，剂量切记过大，用药时间不可过长。3、体温升高时不宜轻易使用退热药新生儿体温调节功能不完善，散热功能差。若体温38.0左右，可以采用物理降温，同时注意适当补充水分。如仍无效，再根据医嘱决定是否使用退热药物。一、新生儿期合理用药第十一页，共三十八页，2022年，8月28日新生儿慎用或禁用的药物药物类别药物名称抗生素氯唑西林、氯霉素

、林可霉素

、磺胺多辛

、中枢神经系统用药吗啡

、地西泮、哌替啶

、阿片全碱

、舒必利麻醉药硫喷妥钠、依诺伐泌尿系统药物阿佐塞米抗变态反应药物氯苯那敏、苯海拉明、溴苯海拉明

、卡比沙明

、多西拉敏消化系统用药西沙比利一、新生儿期合理用药第十二页，共三十八页，2022年，8月28日婴幼儿期总体生理状况及特点：

1生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统

2

肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强

3

易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸系统疾病

4药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识

5

某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果二、婴幼儿期期合理用药第十三页，共三十八页，2022年，8月28日婴幼儿期用药特点1、药物的吸收婴幼儿期用药特点婴幼儿期药动学影响吸收的因素

1.胃酸：pH逐渐接近成人(3个月)

2.胃容量：有所增加

3.胃排空：较新生儿期加快

4.常见消化功能紊乱，影响药物吸收结果： 药物吸收比新生儿期加快二、婴幼儿期期合理用药第十四页，共三十八页，2022年，8月28日2、药物的分布体液量：占体重70%，细胞外液占35%(成人20%)

水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低脂肪含量增加 脂溶性药物Vd比新生儿期增加血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善二、婴幼儿期期合理用药第十五页，共三十八页，2022年，8月28日3、药物的代谢影响代谢的因素

1.肝脏相对重量是成人的2倍

2.肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果： 肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短二、婴幼儿期期合理用药第十六页，共三十八页，2022年，8月28日4、药物的排泄17婴儿肾功能迅速发育：

1.肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平

2.肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平结果： 某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，

t1/2比成人短二、婴幼儿期期合理用药第十七页，共三十八页，2022年，8月28日婴幼儿慎用或禁用的药物药物类别药物名称抗微生物药物异帕米星

、吡哌酸、左氧氟沙星

、氧氟沙星

、利福平、乙胺丁醇

、咪康唑、伐昔洛韦抗寄生虫药物依米丁

、阿苯达唑中枢神经系统用药阿法罗定

、阿司匹林、精氨酸盐

、依托芬、羟嗪那酯、舒林酸

、噻洛芬酸

、奥沙普秦

、苯扎托品

、丙氯拉嗪

、替米哌隆、嗅哌利多、美沙唑仑、地芬尼呼吸系统药物丙卡特罗、孟鲁司特免疫系统药物环孢素泌尿系统药物依他尼酸

、去氨加压素消化系统用药奥美拉唑

、丁溴东莨菪碱、多潘立酮、酚酞

、洛哌丁胺二、婴幼儿期期合理用药第十八页，共三十八页，2022年，8月28日婴幼儿期用药注意事项

婴幼儿期对药物的处理已较新生儿期显著成熟，但由于其生理特点，身体发育依然尚未完全，选择用药时仍需要慎重。1、婴幼儿口服给药以糖浆剂为宜。口服给药时注意不要误入气管，如维生素AD滴剂等药物，误入气管后会引起吸入性肺炎。2、婴幼儿吞咽功能差，大多数不会自服药品，可适当选用注射给药方法，特别对病情较重的患儿。肌肉注射可因局部血液循环差而影响药物吸收，故常采用静脉给药方法。3、婴幼儿神经系统发育尚未成熟，患病后常烦躁不安，甚至高热、惊厥，可适当加用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛等。对镇静剂的用量，年龄越小耐受力越强，剂量可相对的加大。4、婴幼儿期的腹泻不要过早的应用止泻剂，以免肠内毒素吸收增加，病情加重；便秘时应从改善饮食着手，适当增加含有纤维素的蔬菜、水果等，不要轻易应用泻药。5、吗啡、哌替啶容易引起中毒，有呼吸抑制作用，婴幼儿不宜应用。6、慎重选用治疗窗窄的药物。如氨茶碱的治疗量和中毒量极为接近，再加上婴幼儿排泄和解毒功能尚不完善，用量稍有不当，易造成药物中毒二、婴幼儿期期合理用药第十九页，共三十八页，2022年，8月28日三、儿童期合理用药3-12岁为儿童期。该阶段的儿童生长发育迅速，新成代谢快，有利于药物的代谢排泄。但机体尚未发育成熟，对药物的反应与成人仍然有所不同。如应用利尿药较易引起低血钾、低血钠现象；应用大量或多种抗菌药物比较容易引起消化功能紊乱。儿童期对水、电解质代谢功能较差，易受环境或疾病的影响而引起电解质平衡紊乱。一般情况下儿童尽量避免长期使用肾上腺皮质激素，如泼尼松等；雄激素的长期使用可导致骨垢闭合过早，影响生长发育额。因此儿童期用药时必须严格掌握适应症、使用方法和注意事项等，发生不良反应及时采取措施。儿童期用药特点第二十页，共三十八页，2022年，8月28日小儿用药原则1、严格掌握适应症，避免滥用药物。2、根据小儿具体情况，合理选择药物。3、注意药物的用法、用量、注意事项等。4、忌滥用抗菌药物。抗菌药物具有抑制或杀菌的作用，但是部分药物对肝、肾、耳蜗神经或者血液系统有损害，小儿各系统发育尚未成熟，不能正常代谢药物，所以不要轻易应用，必须应药时一定要控制用药剂量以及用药时间，避免长期使用。第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日妊娠期妇女合理用药第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日妊娠期妇女合理用药药物在妊娠期应用时的危险性分级美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性，将药物分为A、B、C、D及X，可供选用时参考。A类（最安全）：动物实验和临床观察未对胎儿有损害。如青霉素钠。B类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类。如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。C类（相对危险）：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。D类（危险）：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。X类（高度危险）：证实对胎儿有危害，禁用选药原则：有A不选B类，X绝对禁选；选AB不选CD，无药替代才选CD.第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日不同孕期妇女用药对胎儿的影响孕妇患病可以危及胎儿，应用药物治疗可间接地对胎儿生长发育有益，但有些药物也可对胎儿产生不利的影响。药物的致畸作用大多数发生在胚胎期，即婴儿出生时已经畸形，具有形态上的缺损，如外形、体内器官以及某种组织或生化产物的缺损；也可使婴儿出生后在发育过程张产生畸形。1.受精后1周着床，2周形成胚泡。这一阶段是“全”或“无”的影响。2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。其中妊娠21-35天为高敏期，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；妊娠34-39天接触致畸药物，可导致无肢胎儿；妊娠43-47天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄等。妊娠期妇女合理用药第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日3.受精8周以后至14周仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。如妊娠后期，孕妇使用双香豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。妊娠期妇女合理用药第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日胎儿药动学特点胎儿药代动力学----吸收

胎儿吸收药物的途径:药物经羊膜进入胎儿体内途径:药物经羊膜进入羊水→胎儿吞食羊水→胃肠道吸收→进入体循环特点：羊水肠道循环-----药物通过胎盘屏障，并经羊膜进人羊水中。胎儿吞咽药物进人胃肠道，并被吸收入胎儿血循环，其代谢物随尿排入羊水，排出的部分代谢物，又可被胎儿重吸收入血循环，形成羊水肠道循环。

妊娠期妇女合理用药第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日药物经胎盘进入胎儿体内途径:药物经脐静脉直接进入胎儿下腔静脉而进入体循环特点：首过效应----经胎盘转运的药物进入脐静脉，脐静脉血在未进入全身循环前大部分先经过肝脏，故亦有首过效应。妊娠期妇女合理用药第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日胎儿药代动力学----分布

组织血流量对药物分布起决定作用由于胎儿的肝、脑等器官在身体的比例相对较大，血流最多，药物进入脐静脉有60%流进入肝脏，而且胎儿血脑屏障功能较差，药物易进入中枢。胎儿的组织解剖特点决定分布脐静脉经门脉与下腔静脉进人右心部分静脉血由静脉导管直接进入下腔静脉达右心房使药物到达心脏和中枢神经系统的浓度↑胎儿的血浆蛋白含量较低，可使进入组织的游离型药物增多。妊娠期妇女合理用药第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日胎儿药代动力学----代谢

胎儿体内药物的主要代谢器官是肝脏代谢反应方式：氧化、还原和水解。胎儿肝药酶种类少，仅对几种药物有代谢能力胎儿肝药酶活性低，对药物的代谢能力弱药物及其代谢物与葡萄糖醛酸结合能力弱，某些通过此途径代谢的药物易蓄积产生中毒，如水杨酸盐。药物的胎盘代谢仅限于几类酶所作用的物质，如甾体类、多环碳氢化合物。药物的肾上腺代谢肾上腺内代谢的药物与肝相同，但作用更弱。妊娠期妇女合理用药第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日胎儿药代动力学----排泄

胎盘排泄

-药物主要回母体进行排泄

-某些药物经过代谢后，原有的脂溶性降低，如地西泮，较难通过胎盘屏障扩散回母体，而在胎儿体内存积造成损害。胎儿肾脏排泄（ll～l4周胎儿肾始有排泄功能）

-肾小球滤过率低，药物及降解物排泄延缓，延长药物在胎儿体内的停滞时间。

妊娠期妇女合理用药第三十页，共三十八页，2022年，8月28日药物对孕妇的影响妊娠期妇女用药有时可对其自身产生不良影响。例如妊娠后期应用依托红霉素会引起阻塞性黄疸；妊娠后期3个月长期大量应用阿司匹林可使妊娠期延长，有增加过期妊娠综合征集产前出血的风险；妊娠妇女的泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产；临产期孕妇使用磺胺药、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，对缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶可引起溶血。妊娠期妇女合理用药第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日妊娠期妇女用药注意事项选用对孕妇及胎儿安全的药物：（1）用药时间短，剂量宜小。（2）测定血药浓度，以便及时调节剂量。（3）不使用属于临床验证的新药以及疗效不确定的药物。2.谨慎使用可引起子宫收缩的的药物：（1）垂体后叶素、缩宫素引产可致子宫破裂之危险。（2）产后出血、胎盘娩出前禁用麦角胺、麦角新碱等，可引起胎儿窒息死亡。3.绝不滥用抗菌药：（1）根据药敏试验结果选药；（2）疑为真菌感染着作真菌培养；（3）致病菌尚未明确，可采用β-内酰胺类药物；（4）重症感染患者宜联合用药。妊娠期妇女合理用药第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日哺乳期妇女合理用药第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日哺乳期妇女合理用药一、药物的乳汁转运血乳屏障：毛细血管内皮、细胞外液、细胞膜影响药物乳汁转运的因素母体血药浓度药物分子量：<200亦通过扩散进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的蛋白结合率：药物血浆蛋白结合率越高，转移入乳汁的量就越少乳药／血药比：是指在药物分布的过程中，哺乳期妇女乳汁中的药物浓度与血清中药物浓度的比值。该比值越小，药物进入乳汁的量越少。第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日二、药物对乳儿的影响乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的1-2倍乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低口服甲硝唑