小儿困难气道管理牛居辉

小儿困难气道管理牛居辉第一页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道管理一、小儿气道管理的回顾二、困难气道的定义三、小儿困难气道管理1、小儿气道的解剖和生理特点及常见的病理性困难气道2、可预期的困难气道管理3、非预期的困难气道管理第二页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道管理4、“不能通气、不能插管”的应急处理四、小儿困难气道管理的器具①声门外气道

②纤维支气管镜和可视喉镜五、困难气道的拔管第三页，共四十四页，2022年，8月28日小儿气道管理的回顾EGA

视频喉镜气道管理指南SPO2、PETCO2变革第四页，共四十四页，2022年，8月28日困难气道的定义定义：经过传统培训的麻醉医生所面临的一种临床情景——面罩通气困难、气管插管困难或者两种情况同时发生（美国，2013年）第五页，共四十四页，2022年，8月28日困难气道的定义RolandAmathieu等根据面罩通气困难程度，将其分为四级：I级:不需要口咽通气道等；II级:需要口咽通气道；III级:通气困难，需要两人，或单人及呼吸机协助通气；IV级:呼末二氧化碳和胸壁活动度显示无有效通气。第六页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理

小儿气道的解剖和生理特点1、较大的头部；2、较多的软组织和较大的舌体；3、小儿喉头位置较高（C3、4水平；成人C5～6）；4、扁桃体和腺样体普遍较肥大（学龄前）5、张口度小、U形宽大的会厌；第七页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理6、高代谢和低氧储备

小儿常见的病理气道小儿困难气道通常伴随着明显的畸形特征，术前评估容易识别。1、下颏发育不良

2、头后伸受限和舌体肥大

第八页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理3、颈围大的小儿更容易打鼾，但颈围与困难直接喉镜暴露之间并没有联系

（原文）4、张口受限（如面部烧伤、口腔肿瘤和Freeman-Sheldon综合征等）5、部分小儿声门远端存在严重结构异常（喉蹼、损伤、气道感染及过敏引起的水肿和肿瘤等）第九页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理麻醉前，需要详细询问病史，必要时请耳鼻喉科医生会诊，并做相关检查以确定气管异常改变的部位、程度及性质等。第十页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理可预期的困难气道管理

与成人不同，小儿清醒气管插管极为少见，可预期的困难气道都是在麻醉诱导或深度镇静下实施的。间接证据表明麻醉不足是导致呼吸方面不良事件的主要因素，即使正常的小儿群体也是如此[7]第十一页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理和成人一样，对于小儿困难气道的处理是否使用肌松剂也一直存在争议[8]七氟烷联合肌松剂可能降低由于插管导致的呼吸系统不良事件的发生率[9]但在病理气道，保留自主呼吸更为重要。如果保留自主呼吸，插管前行利多卡因气道表麻能减少喉痉挛的发生率，第十二页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理但Hamilton等[10]研究提示使用利多卡因表麻却能增加喉痉挛、呛咳及低氧饱和度等风险的发生。第十三页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理非预期的困难气道管理非预期的困难气道是困难气道管理中极具挑战性的。无法根据现有的气道预测方法进行预测，可能与肌松剂、个体差异等有关一旦出现非预期的困难气道，应及时识别并尽快启动困难气道管理程序。第十四页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理过多次的尝试插管可能引起医源性损伤，特别是喉头水肿及出血，也可能诱发喉及支气管痉挛等。WeissM等[11]提出了小儿非预期的困难气道管理方案，强调避免因试探插管次数过多而引起的不必要损伤；及早使用替代技术；整合声门外气道以应急通气以及考虑用喉罩协助纤维支气管镜插管等。如果采用以上方法仍无效，应考虑唤醒患儿，以保证患儿生命安全。第十五页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理非预期困难气道管理的关键在于慎重对待每一例插管患者，做好困难气道准备，根据困难气道与否进入不同气道的管理流程。第十六页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理“不能通气、不能插管”的应急处理对于出现“不能通气、不能插管”的患儿，其救援方案极其有限。小儿呼吸道具有特殊性，通过环甲膜穿刺或气管切开的方法来解决气道梗阻的效率很低，新生儿和婴幼儿更为如此。

第十七页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理在“不能通气、不能插管”的情况下，侵入性的急救措施风险很高，而且耗时过多，可能导致不可逆的缺氧性损害的发生小儿环甲膜的平均长约2.6±0.7毫米，宽约3±0.63毫米，限制了侵入性器具的尺寸[12]第十八页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理在一项动物实验研究中，30个医生被要求在4分钟内用16或者18号套管针完成小猪（8千克）的环甲膜穿刺[13]，只有8位医生完成了实验。平均用时68秒。而采用气管切开的10例中有8例取得成功，平均用时89秒，提示气管切开术可能要优于经皮环甲膜穿刺。第十九页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理第二十页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理目前，还没有单一的方法或者技术能解决所有的困难气道最有效的小儿困难气道管理是在专家共识的基础上，结合本科室资源建立一套小儿困难气道管理方案。第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理一、小儿困难气道管理的器具1、声门外气道（Extra-glotticairwayEGA）

●1988年喉罩在英国率先应用，作为面罩替代品的喉罩被用于各个年龄段的患者相当流行，并在误吸、黏膜损伤、正压通气、以及气道安全性等方面不断改进

；●大多数小儿喉罩只是单纯被缩小的尺寸而不是根据小儿气道解剖特点来进行优化的

第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●在婴幼儿和儿童中，使用喉罩有较高的对位不良和移位的发生率。●套囊内最小量的充气也有可能发展为囊内高压。体外研究表明，套囊内充入最大气体容量的一半能产生高于60cmH2O的压力[14]●过高的套囊压力可能与粘膜损伤、咽喉肿痛和气道密闭不严等相关

第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●喉罩已经成为小儿临床气道管理中不可或缺的组成部分,EGA广泛使用也增加了其并发症的发生率。第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日一项对成人使用喉罩情况的研究表明，与喉罩通气相关的并发症的总体发生率约为1.1%，其中2/3为严重的并发症（包括误吸）。第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理2.EGA在小儿临床麻醉中的应用●某些喉罩可以防止正压通气所引起的胃肠胀气。PLMA（小儿食管引流型喉罩）喉罩重新设计了气囊和引流管道，解决了正压通气时胃充气的问题第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●小尺寸的PLMA喉罩提供了比同类尺寸的CLMA(经典喉罩)较低的粘膜压力和更好的密闭性[17]

第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●LMAS（laryngealmaskairwaysupremeTM，LMAS）喉罩是由PCV材料做的一次性喉罩，由一个稍硬、可弯曲的通气管道和位于中央的引流管构成，有各种规格供小儿使用第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●一项随机对照研究发现2号的LMAS喉罩和2号的PLMA喉罩功能相似[18]第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●i-gelTM喉罩（IntersurgicalInc.,Berkshire,UK）是一种柔软舒适的麻醉喉罩，有可供小儿选择的尺寸，仅1.5号以上的i-gel喉罩有引流管，而用于2～5kg婴儿的1号则无。

●一项关于i-gel喉罩与经典喉罩的研究显示：在6～30kg的小儿中，在使用肌松剂的情况下，发现前者具有插入更快且通过纤支镜能提供更好的声门视野[19]。第三十页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●FLMA喉罩（FlexibleLaryngealMaskAirway，FLMA）还可以用来完成扁桃体摘除和牙科等手术[22,23]。由于样本量较少，尚不能确定在该类手术中喉罩和气管插管是否有同样的安全性及可靠性。第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理3.EGA也可用于特殊检查，如纤支镜检查[20]、胃镜检查[21]。

第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理4.EGA用于急救工具

●在一些困难气道管理指南中，EGA被作为第一或第二采用的方案[11]●喉罩通常可以改善面罩通气困难，与面罩相比，其更具有气密性，能克服声门上梗阻[24]。第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●在困难插管时，EGA可以维持通气，为后续气道管理方案保驾护航。而且，插管喉罩可以引导气管插管[25]

●但只适用于体重超过10kg的小儿。对小于7kg的婴幼儿，有Air-QTM插管气道辅助纤支镜引导成功插管的报道[26]。第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理二、纤维支气管镜（fiberopticbronchoscopes，FOB）和可视喉镜

●自从70世纪中期被引入临床以来，FOB已经成为困难气道管理的“金标准”。

●与成人相比，小儿FOB直径更细（外径为2.2毫米和2.8毫米），操作技术要求高、难度大，出血和分泌物等更容易影响视野，特别声门较高时更是如此。第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●如同FOB一样，可视纤维硬质喉镜可用于小儿气管插管，视可尼喉镜（Shikaniopticalstylet,SOS）结合了光棒和FOB的优点，可用于内径2.5mm以上的气管导管，被广泛用于一系列婴幼儿困难气道（如GoldenharandTeacherCollin综合症和Pierre-Robin序列征等）的插管[28]第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理●成人临床试验中，比较了SOS和Glidescope在带颈托患者中的气管插管，都取得成功，但SOS粘膜创伤较轻[29]。●目前有六种可视喉镜供婴幼儿使用①AirtraqTM（Spain）②PentaxAWS®(Japan)

③Bullard（USA)视频喉镜④Glidescope®(Canada)、⑤TruviewPCDTM(Israel)⑥第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理AirtraqTM（Spain）第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日小儿困难气道的管理BonfilsBonf