宫颈机能不全是否可以保守治疗讲义

宫颈机能不全是否可以保守治疗讲义第一页，共二十四页，2022年，8月28日IncompetentCervixCharactersPainlesscervicaldilatationinsecondtrimesterorperhapsearlyinthethirdtrimesterWithprolapseandballooningofmembranesintothevaginaFollowedbyruptureofmembranesandexpulwionofanimmatruefetusUnlesseffectivelytreated,thissequencetendstorepeatineachpregnancyDiagnosis?EffectiveTreatments?2第二页，共二十四页，2022年，8月28日宫颈机能不全定义：在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月诊断：病史：妊娠中期反复自然流产、早产史非孕期诊断:（争议）8号扩张器探宫颈内口无阻力子宫输卵管碘油造影→宫颈内口宽度＞6mm孕期：经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度孕期宫颈管测量的困惑？第三页，共二十四页，2022年，8月28日Ultrasonicmeasurementofcervicallength:(transvaginal)Themeancervicallengthat24weekswasabout35mmChina:transvaginal(abdominal)>30mmReliablepredictor→lowriskAsymptomaticcervicaldilatation:AftermidpregnancyhasgainedattentionasariskfactorforpretermdeliveryBetween28and34weeks,

dilatation≥1cm

oreffacementofmorethan30%

→risk↑Cervicalexamination4第四页，共二十四页，2022年，8月28日Ultrasonicmeasurement

(transvaginal)5第五页，共二十四页，2022年，8月28日孕期宫颈管测量正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位数是25mm；宫颈长度的临界值定25mm正常孕妇孕30周前宫颈长度稳定，孕晚期宫颈进行性缩短即使宫颈机能不全者，孕16周前宫颈长度常正常孕产次似乎不影响宫颈长度宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周高危病人宫颈长度监测：孕14-16周开始，次/2周第六页，共二十四页，2022年，8月28日孕期宫颈管测量方法排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜的长轴，沿宫颈管测量宫颈内外口的长度测定3次宫颈管闭合部分长度，以mm记录最短数据宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化四种字型(ＴＹＶＵ)描述超所见的宫颈管变化如果宫颈管是关闭的，只需测量CL宫颈管通常有弯曲，缩短的宫颈大都是直的，弯曲的宫颈通常意味着CL＞25mm第七页，共二十四页，2022年，8月28日孕期宫颈管测量的评估内口扩张者→形成漏斗（ＹＶ）测量宫颈计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)中孕期超声--预测早产风险宫颈内口宽度(内口直径)＞15mmFunneling%＞25%宫颈机能不全诊断要点CL缩短；宫颈内口宽度＞15mm；宫颈管宽度

＞6mm;羊膜囊向宫颈管内突入第八页，共二十四页，2022年，8月28日宫颈缩短者—宫颈环扎？Berghella（2010）--Ameta-analysis分析宫颈环扎术是否降低早产率单胎、CL<25mm–随机分组有早产史者：降低<35W早产率（RR,0.61;95%CI,0.40-0.92)宫颈缩短程度：CL16-24mm和CL≤5.9mm，无显著性差异没有早产史者，宫颈环扎未显示统计学差异UltrasoundObstetGynecol.2010，35(4):468-73第九页，共二十四页，2022年，8月28日宫颈管缩短的处理既往无早产史—联合评估早产风险宫缩抑制剂：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、硝苯地平（钙通道阻滞剂）、吲哚美辛、阿托西班等糖皮质激素、抗生素？孕激素？既往有早产史手术治疗：宫颈环扎术非手术治疗：孕酮、宫颈托（Cervicalcerclagepessary）10第十页，共二十四页，2022年，8月28日先兆早产临床处理的困惑过度干预:住院治疗子宫抑制剂糖皮质激素基于临床医生的主观印象费用增加无用的和潜在有害的干预增加

临床症状+其他指标？→提高临床预测值？第十一页，共二十四页，2022年，8月28日Priorpretermbirth?FirstbirthsecondbirthnextbirthpretermTerm------5Preterm------15Termpreterm24Pretermpreterm3212第十二页，共二十四页，2022年，8月28日自然早产的预测细菌性阴道病

IL-6IL-8IL1胎儿纤连蛋白

（fFN）

pIGFBP-1铁蛋白

α-胎蛋白

人绒毛膜促性腺激素

催乳素

C-端前胶原前肽宫颈长度

（TVUS）EMG母亲BMI既往史宫颈或阴道羊水钙粒蛋白防御素IL-6IL-8血清

G-CSF 铁蛋白防御素钙粒蛋白

IGFBP-1片段松弛素维生素和微量营养素类

CRP、CD163唾液

雌三醇第十三页，共二十四页，2022年，8月28日PRETERMBIRTHHowdoweidentifywhoisatrisk?RiskFactorsCervicalLengthfFN/pIGFBP-1SymptomsofPTL第十四页，共二十四页，2022年，8月28日多指标联合预测FFN试验US宫颈（25mm）FFN+宫颈（一致）敏感度95.688.9100.0特异度89.051.373.5阳性预测值64.729.653.6阴性预测值99.095.2100.0第十五页，共二十四页，2022年，8月28日fFN试验结果阳性阴性UC>2.5cmUC>2.5cmUC<2.5cmUC<2.5cm宫缩抑制剂糖皮质激素抗生素?无需治疗监测无需治疗监测<32周入院再评估>32周门诊入院监测糖皮质激素第十六页，共二十四页，2022年，8月28日孕酮预防早产预防宫颈长度较短孕妇的临床研究*FonsecaEB（2007），RCT，413例孕22-25周宫颈长度测定→≤15mm者纳入研究→治疗组（天然黄体酮200mg，PV，QN，从24周至34周）→治疗组小于34周的早产率明显降低预防有自发性早产史的孕妇的临床研究*孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究*并不降低多胎孕妇的早产再发率孕酮预防早产安全性—说明书局限于早孕安胎17第十七页，共二十四页，2022年，8月28日PretermdeliveryPretermlabourLowbirthweight(2,500gr)123Keirse,M.Progestogenadministrationinpregnancymaypreventpretermdelivery?,Br.J.Obstet.Gynaecol.,97:149-54,1990.

Istherescientificevidence

forprogesterone?第十八页，共二十四页，2022年，8月28日早产的预防-减少子宫收缩早产高危孕妇（142例）--黄体酮，100mg，PV，Qd→早产发生率降低50%异常子宫活动：每小时子宫收缩>4次daFonsecaEB,AmJObstetGynecol.2003异常子宫活动37周前早产34周前早产黄体酮(N=72)安慰剂(N=70)第十九页，共二十四页，2022年，8月28日阴道应用孕酮对＜33周早产的作用CONCLUSION:Vaginalprogesteroneadministrationtoasymptomaticwomenwithasonographicshortcervixreducestheriskofpretermbirthandneonatalmorbidityandmortality.RomeroRetal.AmJObstetGynecol2012第二十页，共二十四页，2022年，8月28日VaginalprogesteroneinwomenwithanasymptomaticshortcervixinthemidtrimesterultrasounddecreasePTD(N=775)Romeroetal.AJOG.2012.Shortcervicallength第二十一页，共二十四页，2022年，8月28日Pretermbirth<33weeksPlaceboVaginalProgesteroneRR(95%CI)Twins44.8%(13/29)30.4%(7/23)0.70(0.34-1.44)RomeroR,NicolaidesK,Conde-AgudeloA,Tabor