甲状腺功能亢进

1

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）-指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）-甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多

而引起的甲状腺毒症。概念2弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲状腺功能亢进症（IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）垂体TSH腺瘤病因3弥漫性毒性甲状腺肿

（Graves病）4

自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，属器官特异性自身免疫病。典型临床表现：高代谢症群弥漫性甲状腺肿眼征一、Graves病的概述5高发年龄：20～50岁女性多见男女比例：1:4～6二、Graves

病流行特点

6

遗传因素免疫因素环境因素三、Graves

病的病因及发病机制

1.病因7

自身免疫反应自身免疫病三、Graves

病的病因及发病机制

2.发病机制遗传易感背景+感染、精神创伤等因素作用

免疫功能紊乱Ts细胞功能降低Th细胞功能增强B淋巴细胞产生大量自身抗体（TRAb）免疫复合物免疫反应导致GD多种病理生理变化TSH受体

9

甲状腺毒症

甲状腺肿大

眼征

三、临床表现10高代谢综合征

疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿多食善饥体重显著下降

三、临床表现---甲状腺毒症11

精神、神经系统多言好动紧张焦虑

烦躁易怒

注意力分散震颤，腱反射亢进

三、临床表现---甲状腺毒症12

心血管系统症状：心悸、气短、胸闷体征：心率快

S1亢进心脏增大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）

Bp：脉压↑，周围血管征

三、临床表现---甲状腺毒症13消化系统排便次数增多重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸

肌肉骨骼甲状腺毒症性性周期性瘫痪肌病、骨质疏松、肢端粗厚

三、临床表现---甲状腺毒症14生殖系统女性：月经减少甚至闭经男性：勃起功能障碍

，偶见乳房发育造血系统白细胞总数降低，淋巴细胞增多，血小板寿命缩短紫癜

三、临床表现---甲状腺毒症15甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛

重要的体征：甲状腺上下极可触及震颤

闻及血管杂音

三、临床表现---甲状腺肿大16眼征：单纯性突眼浸润性突眼（Graves眼病）

三、临床表现---眼征17单纯性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征）

上眼睑挛缩上眼睑不随眼球下落（vonGraefe）前额皮肤不能皱起（Joffroy）眼球辐辏不良（Mobius）

三、临床表现---眼征18甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病T3型甲状腺毒症淡漠型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症胫前黏液性水肿Graves眼病四、特殊临床表现及类型19主要诱因：1.应激状态2.严重躯体疾病3.口服过量TH制剂4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺甲状腺危象（thyroidcrisis）20临床表现：1.高热:T>39℃2.心动过速:心率>140次/分钟3.大汗4.大量失水、休克5.消化道症状：恶心、呕吐、腹泻6.中枢神经系统症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷甲状腺危象（thyroidcrisis）21主要表现：心房颤动心力衰竭甲状腺毒症性心脏病（thytoxicheartdisease）22主要表现：多见于碘缺乏地区和老年人实验室检查TT4、FT4正常TT3与FT3增高TSH水平减低甲状腺131I摄取率增加T3型甲状腺毒症（T3toxicosis)23

多见于老年患者起病隐袭主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤和肌病等淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）24特点：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有轻微的甲亢症状主要依赖实验室检查结果才能诊断亚临床甲亢（subclinical

hyperthyroidism）25

妊娠一过性甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进症产后GD妊娠期甲亢26

多见于胫骨前下1/3

早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感胫前黏液性水肿27胫前黏液性水肿28常见临床表现:

-眼部刺激症状

-突眼度超过正常值上限4mm-眼球活动受限

-角膜溃疡、全眼炎，甚至失明Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO)29级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19～20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力＞9/10中度21～23非持续性存在视力8/10～5/10重度＞23持续性存在视力＜5/10Graves眼病病情严重度评估标准30自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿GO疾病活动的评分方法311.血总甲状腺素测定

TT4

、TT3↑，受TBG的影响

2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）

FT3、FT4↑，是诊断甲亢的首选指标3.TSH的测定

-血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能

最敏感的指标

五、实验室及其他检查324.甲状腺131I摄取率

-目前已被激素测定技术所替代5.T3抑制试验

-用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢6.TSH受体抗体（TRAb）测定

-未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率可达75%～96%

-可判断病情活动、复发,作为停药的重要指标

五、实验室及其他检查337．TSH受体刺激抗体（TSAb）

-反映该种抗体对甲状腺细胞的刺激功能

-未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率可达85%～100%8．影像学检查

-超声、放射性核素扫描、CT、MRI

五、实验室及其他检查34甲亢诊断依据：高代谢综合征甲状腺肿大血清TT4、FT4增高，FSH减低GD诊断依据：甲亢诊断成立+弥漫性甲状腺肿大

六、诊断要点35（一）甲状腺功能亢进的治疗

抗甲状腺药物

放射性同位素碘

手术治疗（二）甲状腺危象的治疗（三）甲状腺眼征的治疗

七、治疗要点

361.常用药物硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主最常用：丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）

372.药物治疗的适应证（1）病情轻、中度病人（2）甲状腺轻、中度肿大者（3）年龄在20岁以下，或孕妇、高龄（4）由于其他严重疾病不宜手术者（5）手术前或131I治疗前的准备（6）手术后复发而不宜进行131I治疗者抗甲状腺药物（ATD）383.用药疗程

初治阶段：持续6~8周，至症状缓解或血TH恢复

正常即可减量

减药阶段：每2~4周减量1次，每次减量50~100mg，约3~4个月至症状完全消失、体征明显好转再减至维持量维持阶段：维持1~1.5年，必要时还可在停药前将维持量减半抗甲状腺药物（ATD）39

4.药物反应（1）白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症多发生在用药后2~3个月内定期复查血象血白细胞低于3×109/L应停药（2）药疹：较常见，可用抗组胺药控制，不必停药注意观察皮肤颜色、温度、感觉及皮疹变化情况抗甲状腺药物（ATD）40

1.适应证（1）成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上者（2）ATD治疗失败或过敏者（3）甲亢手术后复发者（4）甲状腺毒症心脏病人或甲亢伴其他病因的心脏病病人放射性同位素：131I41（5）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少者（6）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多结节性甲状腺肿大者（9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢病人放射性同位素：131I422.并发症甲状腺机能减退放射性甲状腺炎突眼症加重诱发甲状腺危象放射性同位素：131I43治愈率为95%左右1.适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺肿大显著，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者（4）结节性甲状腺肿伴甲亢者手术治疗442.并发症甲状旁腺功能减退喉返神经损伤

手术治疗45针对诱因治疗抑制TH的合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的释放：服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液4.β受体阻滞剂：普奈洛尔5.糖皮质激素：氢化可的松6.降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析甲状腺危象的治疗

46中度和重度GO治疗1.糖皮质激素2.眶放射治疗3.眶减压手术Graves眼病的治疗47

病史身体评估实验室及其他检查八、护理评估48营养失调：低于机体需要量活动无耐力应对无效有组织完整性受损的危险潜在并发症：甲状腺危象九、常用护理诊断/问题491.体重监测：根据体重变化情况调整饮食计划2.饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素两餐之间增加点心；每日饮水2000~3000ml

禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等避免进食含碘丰富的食物

十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）503.用药护理

不可自行减量或停药密切观察药物不良反应，及时处理

常见不良反应：粒细胞减少，应定期监测血象发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，须立即停药

十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）511.休息与活动与病人共同制定日常活动计划病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息十、护理措施（活动无耐力）522.环境安排保持环境安静安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定3.生活护理协助病人完成日常的生活自理加强皮肤护理十、护理措施（活动无耐力）531.心理护理鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件十、护理措施（应对无效）542.家庭和社会支持为病人提供有利于改善情绪的环境鼓励病人参加团体活动病人病情稳定转入社区后，