2022肥胖、糖尿病和高血压患者的心血管疾病预防和管理

2022肥胖、糖尿病和高血压患者的心血管疾病预防和管理（全文）近日，加拿大更新了心血管病预防和管理指南，也是自28年首次发布以来的第4次更新。新版指南中，对多类患者的心血管预防给出了推荐。在日常生活中，普通人群、肥胖、糖尿病和高血压患者该如何进行心血管疾病预防，本文根据最新指南进行了总结。适用于所有人的健康行为饮食摄入营养食品是健康饮食的基础（新推荐，强效证据）在日常生活中，应经常食用蔬菜、水果、全谷物和富含蛋白质的食品。在富含蛋白质的食物中，应经常应用植物性食品；富含蛋白质的食物包括豆类、坚果、种子、鱼类、贝类、鸡蛋、家禽、瘦肉、低脂牛奶/酸奶、低脂咖啡和低脂奶酪等；建议用含有不饱和脂肪的食物替代含有饱和脂肪的食物。水是首选饮料。加工食品和饮料中通常含有过量的钠游离糖或饱和脂肪，不应经常食用（新推荐，强效证据）。高血压预防建议健康的成年人，戒酒或每日摄入幺杯，以预防高血压（新建议，B类）。为了降低血压和预防高血压的发生，高血压成人患者应考虑每日摄入V20mg的钠（5g盐）（A类）。体育活动和运动行为筛查和诊断策略应评估卒中风险人群和卒中患者的血管疾病风险因素生活方式管理问题（饮食、钠摄入量、运动、体重、酒精摄入量、吸烟）以及服避孕药或激素替代疗法的使用情况（B级）治疗目标和阈值在既往久坐或不活动人群中，最好制定全面的健康行为改变计划，并进行身体活动。为实现最佳的健康获益，建议采取渐进式和个体化的计划。目标计划为每周大部分时间进行30-60min/日的中到强度的体力活动。可应用实用工具促进身体活动的进行，如计步器、智能手表或手机等（新建议，B级）。以下肥胖成年人群每周的大部分时间应进行30-60min/日的中到高强度的有氧体力活动（新推荐）：降低体重和脂肪（B，2a）；即使没有减肥，也能减少腹部内脏脂肪和异位脂肪，如肝脏和心脏脂肪（A，1a）；有利于减肥后保持体重，有利于在减肥过程中，保持无脂肪质量，增加心肺功能和灵活性（B,2a）。戒烟筛查和诊断策略医疗保健人员应明确建议患者戒烟并定期更新所有患者的烟草使用情况（A,1）。降低风险的药物和程序治疗咨询和戒烟药物结合应用较单独应用更有效，因此在可行情况下，应向患者或客户同时提供（新建议，A,1）。适用于肥胖人群的健康行为筛查和诊断策略建议进行全面的病史评估，以确定体重增加的根本原因、肥胖并发症和治疗的潜在障碍（新建议；D级推荐，4类证据）。降低风险的药物或程序治疗体重指数BMI）>30kg/m或3MI>27kg/m伴肥胖相关合并症的患者可进行减肥药物治疗；并配合药物营养治疗、体力活动锻炼和心理干预治疗，如利拉鲁肽3.0mg、纳曲酮/安非他酮复方制剂、奥利司他（新建议、B级建议、2a类证据）。BMI>40kg/m或BMI>35kg/m至少伟种肥胖相关合并症的患者可考虑进行减重手术（新建议，D级建议，4级证据）：降低长期总体死亡率（B级建议；2b类证据）与单独进行药物管理相比，可带来显著的长期体重改善（A级建议，1a类证据）。适用于糖尿病患者的健康行为筛查和诊断策略年龄>0岁或高风险（风险计算器）的患者应每3年进行一次糖尿病筛查，可空腹血糖（FPG）和/或糖化血红蛋白（A1C）水平。风险计算器得出的极高危患者或伴其他糖尿病风险因素的患者，应考虑早期进行检测或进行更频繁的随访，啃每6-12个月进行一次FPG、A1C或75g服葡萄糖耐量试验（75gOGTT）2h血糖检测（2hPG），（新推荐，D级证据，共识）。符合以下任一标准即可诊断为糖尿病（更新建议:）FPG>7.0mmol/L（B级建议，2类证据）；A1C>6.5%（在无影响A1C准确性的因素的情况下可用于成人，但不用于疑似1型糖尿病患者），（B级推荐，2类证据）；75gOGTT中的2hPG>11.1mmol/L（B级建议，2类证据）；随机血糖（PG）>11.1mmol/L（B级建议，2类证据）。治疗目标和阈值降低心血管风险的方法，包括（新建议:）糖尿病早期维持A1C<7.0%（C级建议，3类证据）；收缩压<130mmHg和舒张压<80mmHg（C级建议，3类证据）；给予大多数成人糖尿病患者额外的血管保护药物（B级建议，1类证据）；维持健康的体重目标值（A级建议，1类证据）；进行规律的体育运动（D级建议，共识）；健康饮食（D级建议，共识）；戒烟（C级建议，3类证据）。合并高血压的糖尿病患者应进行治疗，使收缩压V130mmHg（C级，3类），舒张压＜80mmHg（B级，1类）。对于大多麴型和2型糖尿病患者，A1C目标值V7.0%可降低以下风险（新建议）:微血管并发症（A,1A）；在病程早期实施可降低心血管并发症（B,3）。在2型糖尿病患者中，A1C目标值V6.5%可降低以下风险：慢性肾病（A,1A）；视网膜病变（A,1A）；如果根据所用降压药物的类别和患者特征，评估的低血糖风险较低（新推荐，D，共识）。对于合并ASCVD、心、衰或CKD的2型糖尿病成年患者，可使用以下已证实具有心血管或肾脏获益的药物（新建议）：对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，可使用具有心血管或肾脏益处的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP1-RA）和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）来降低MACE、因心衰住院或肾病进展风险。对于既往心衰的2型糖尿病成人患者（射血分数＜40%）:如果eGFR＞30mL/min/1.73m,应使用$GLT2i来降低因心衰住院或心血管死亡风险。应避免应用沙格列汀和噻唑烷二酮，以防增加心衰风险（A,1A）。对于合并CKD或eGFR>30mL/min/1.73m的2型糖尿病成人患者：应使用SGLT2i来降低肾病进展、因心衰入院和MACE风险。可考虑应用GLP1-RA来降低MACE风险（B,2）。应使用已证明的具有心血管保护作用的ACEI或ARB剂量来降低合并以下任一疾病/情况的1型或型糖尿病成人的心血管风险：临床心血管疾病（A,1）;具有额外心血管危险因素或终末器官损伤（蛋白尿、视网膜病变、左心室肥厚）的年龄》55岁患者（A,1）;微血管并发症D,共识）。对于需要提前启动治疗或调整治疗来改善血糖控制的2型糖尿病患者，应根据临床优先事项来进行个体化降糖药物治疗：对于*5岁且至少合并2种心血管危险因素的2型糖尿病成人患者，应考虑在血糖管理时纳入以下种类的药物：已证实GLP1-RA具有心血管结局获益，可降低MACE风险；SGLT2i具有心肾结局获益，如果eGFR>30mL/min/1.73m，可降低因心衰入院风险或肾病进展风险。如果降低低血糖风险为优先事项，可考虑应用DPP4i或GLP1-RA,SGLT2i,阿卡波糖和/或吡格列酮作为辅加药物，以改善血糖控制。与其他药物相比，这些药物的低血糖风险更低（A,1A）。如果减重是优先事项，可考虑GLP1-RA或SGLT2i作为附加药物，以改善血糖控制。这两类药物比其他药物更易降低体重（新建议，A,1A）。对于应用现有非胰岛素类降糖药物无法达到降糖目标的人群如果低血糖风险降低或体重增加或两者均为优先事项，则应考虑增加基础胰岛素方案，而非预混胰岛素或单次推注方案（新建议，B，2）。在接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，如果将低血糖风险降至最低为有限事项，则可考虑应用长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U-1、U-3、地特胰岛素、德谷胰岛素）替代NPH胰岛素，以降低夜间和症状性低血糖风险（新推荐，A，1A）。在急性疾病发作期间或进行某些检查时可能需要临床调整药物治疗（新建议）：在急性疾病相关脱水风险或与急性肾损伤高风险相关的手术期间，应暂停二甲双胍和SGLT2i治疗；如果服药物的剂量减少，则也应减少或维持胰岛素和胰岛素促泌剂的剂量，以降低低血糖风险（D，共识）。适用于高血压患者的健康行为筛查和诊断策略所有高血压患者均应进行的常规实验室检查包括:尿液分析（D）;血生化（钾、钠和肌酐）（D）；空腹血糖和/或糖化血红蛋白或两者（D）;血清总胆固醇、LDL、HDL、非HDL胆固醇和甘油三酯；血脂可以在禁食或非禁食的情况下检测（D）；标准12导联心电图（C）；有心衰证据的高血压患者应通过超声心动图等对左心室射血分数（LVEF）进行客观评估（D）。可应用四种方法来评估患者的血压：自动化诊室血压测量（AOBP）是在诊室内测量血压的首选方法。当使用AOBP,平均收缩压＞135mmHg或舒张压＞85mmHg被认为是高血压（D）；当进行诊室血压测量（OBPM）时，应丢弃第一个堵塞，并取之后血压读数的平均值。平均收缩压为130-139mmHg或舒张压为85-89被认为血压是正常高值；平均收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg被认为是高血压（C）；进行动态血压监测（ABPM），清醒时的平均收缩压＞135mmHg或舒张压＞85mmHg,或24h收缩压＞130mmHg或舒张压＞80mmHg被认为是高血压（C级）；进行家庭血压测量（HBPM），平均收缩压＞135mmHg或舒张压＞85mmHg,可被认为是高血压，且与总体死亡风险增加相关（C）。HBPM的值应该基于7天内上午和晚上重复测量的血压平均值，且不应考虑第一天的HBPM值（D）。高血压患者应考虑定期进行HBPM，尤其是伴以下疾病的患者：血压控制不佳（B）；糖尿病（D）；慢性肾病（C）；疑似依从性欠佳（D）；白大衣效应（C）；隐匿性高血压（C）。若患者的臂围较大无法使用经验证的标准上臂血压测量方法则可应用经验证的手腕装置来评估血压水平（D级）。治疗靶标和阈值对于收缩压230mmHg的＞50岁的高危患者，应考虑强化降压，使收缩压靶目标V120mmHg。强化血压管理应以AOBP测量为指导。建议对患者进行选择性强化治疗，对某些高危人群应采取谨慎措施（B）。对于无大血管靶器官损伤或其他心血管危险因素的患者，当平均舒张压＞1mmHg或平均收缩压＞160mmHg时，应进行降压治疗（A）o在合并大血管靶器官损伤或其他独立心血管危险因素的情况下平均舒张压＞90mmHg（A）或平均收缩压＞140mmHg（B）时，强烈建议考虑降压治疗。降低风险的药物或程序治疗可考虑应用单药或单药复方制剂进行初始治疗。推荐的单药疗法包括：噻嗪类利尿剂，首选长效利尿剂（A）；p受体阻滞剂（V60岁）（B）；ACEI（非黑人患者）（B）；以及ARB（B）或长效CCB（A）o推荐的单药复方制剂包括ACEI与CCB的组合、ARB与CCB组合或ACEI或ARB与利尿剂的组合。使用噻嗪类利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症C）o如果标准剂量的单药治疗无法达到目标血压水平则应考虑应用额外的降压药物治疗（B）o额外的降压药物治疗应从一线降压药物中选择可用的选择包括噻嗪类利尿剂，或CCB，伴ACEI/ARB或。受体阻滞剂中的一种。在联合应用非二氢吡啶契CB与。受体阻滞剂时应谨慎（D）。不建议联合应用ACEI和ARB（A）o不推荐a受体阻滞剂作为无并发症高血压患者的一线用药；不推荐0受体阻滞剂作为*0岁无并发症高血压患者的一线用药（A）o对于心血管或肾脏疾病患者包括微量白蛋白尿，或除糖尿病和高血压外还伴其他心血管危险因素的患者，建议进行ACEI或ARB初始治疗。初始治疗的选择：推荐大多数合并冠脉疾病的高血压患者，使用ACEI或ARB（A）o对于高危高血压患者，在进行联合治疗时，应个体化选择。ACEI+二氢吡啶类CCB或优于ACEI+噻嗪类利尿剂（A）o对于稳定型心绞痛但既往无心衰、心梗或冠脉搭桥手术的患者，。受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗（B）o对于近期心梗患者，初始治疗应包括。受体阻滞剂和ACEI或ARB（A）o对于有慢性高血压、妊娠高血压或子痫前期的妊娠患者，平均收缩压＞140mmHg或平均舒张压＞90mmHg建议进行降压治疗。初始降压治疗可考虑拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平或其他。受体阻滞剂（醋丁洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔和普萘洛尔）等一线服制剂进行单药治疗（新推荐，C）o母乳喂养患者可使用的降压药包括拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平、依那普利或卡托