2022儿童过敏性紫癜引起肾炎治疗

2022儿童过敏性紫瘢引起肾炎治疗（全文）过敏性紫瘢（HSP）是儿童常见的血管炎性疾病，可累及皮肤、消化道、关节和肾脏，有肾脏损害者称为过敏性紫瘢性肾炎（HSPN）［1］。HSPN好发于5岁以上患儿，患儿平均年龄主要为5~11岁，3岁以下少见［2］。患儿在综合性医院多就诊于小儿内科。HSPN肾脏的损害程度与患儿预后相关，是导致HSPN患儿肾功能受损甚至死亡的主要原因［3］。我国指南［4］建议病症较轻者（病理等级I、Ila）仅需对HSP进行治疗，如休息、避免接触过敏原、小剂量糖皮质激素（GC，1~2mg/kgd）,或加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）改善患儿蛋白尿症状；病症较重者（病理级别Hb及以上），GC使用时间较长（＞半年），有肾病水平蛋白尿或病理级别更高者须用大剂量GC冲击+免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等）治疗。GC干预疗法GC是治疗儿童HSPN的基础用药。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[5]建议对于持续蛋白尿＞lg/（d1.73m2）或新月体性肾炎（急进性肾小球肾炎）患儿需加用GC;国内指南建议对于临床表现为肾病水平蛋白尿、急性肾炎综合征或肾病综合征急进性肾炎，或病理为Hb以上者，建议加用GC治疗。近年多项临床报道研究也均证实GC（包括泼尼松服及甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗）在HSPN治疗中的确切疗效】6]o临床治疗显示[7],患者经泼尼松治疗后尿蛋白和尿红细胞较治疗前明显降低（P〈0.05），血清IgA水平明显降低（P〈0.05），可能是由于GC可以预防甚至阻碍尿蛋白和尿红细胞对其肾脏的损伤，肾脏损害降低，又反过来促进HSPN的临床症状减轻。用药方法：泼尼松初始阶段给予1.5〜2.0mg/（kgd）,治疗1〜2个月后，根据患儿尿常规、24h尿蛋白定量的检测结果以及病症改善情况，改为隔日晨起顿服，每2〜4周可酌情减少2.5〜5mg，治疗时间持续3个月左右。GC+丙种球蛋白丙种球蛋白能够补充机体内缺少的免疫球蛋白，可以改变抗体和抗原比例，使免疫复合物体积改变，降低人体IgE水平，使I型变态反应引起的组织损伤以及血管内皮修复。丙种球蛋白还可通过免疫反馈调节机体免疫功能，减少肾脏等器官的免疫损伤将免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。临床治疗显示［8］，丙种球蛋白联合GC治疗小儿HSPN，可降低患者尿蛋白和尿红细胞水平，适合临床应用。另有多篇研究表明［9-11］，HSPN患儿联用地塞米松与丙种球蛋白治疗取得的效果满意，患儿凝血功能、免疫功能及肾功能均得到改善。用药方法：患者在抗血小板、抗过敏等常规疗治疗的同时，给予甲基强的松龙1〜2mg/kg静脉滴注，qd,当血小板计数恢复正常后，改晨起顿服泼尼松片1.5mg/(kg・d)最大剂量不超过50mg/d)。在此基础上加用丙种球蛋白静脉注射，4mg/kg,qd,连续使用3d。4周为一个疗程，连续治疗2个疗程。GC+他克莫司小剂量醋酸泼尼松能增加患者耐受性，同时他克莫司可以提高GC受体的亲和力，加快细胞内受体的应答，从而增强GC的免疫抑制作用，疗效确切，且药物不良反应较少。临床治疗显示［12］，他克莫司联合小剂量醋酸泼尼松治疗HSPN不仅临床疗效明显优于环磷酰胺联合足量GC治疗，还能降低不良反应发生率。用药方法：HSPN患儿先给予基础治疗(双嘧达莫片维生素C等)。在此基础上给予小剂量醋酸泼尼松片0.5mg/(kgd),晨起顿服，依据患者病情变化每服用1~2周减量5mg，直到每天服用10mg，维持此剂量服用至治疗结束；他克莫司胶囊0.05mg/(kgd)，分2次于餐前1h服用，中间间隔12h，每月监测血药浓度，使其维持在4~8ng/ml，持续治疗3个月。GC+吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯能选择性抑制T、B淋巴细胞的浸润和增殖，并通过抑制细胞表面黏附分子的合成而发挥抗感染作用，从而达到治疗肾脏血管炎性病变的目的。目前，国内外少部分病例报道提示吗替麦考酚酯联合GC治疗可有效缓解HSP肾损害［13-15］。也有临床治疗显示】16］，吗替麦考酚酯联合泼尼松能明显改善HSPN患儿治疗效果及肾功能、免疫功能，且治疗安全性较好。但多数观点认为，与环抱素A类似，吗替麦考酚酯治疗HSPN仍有待进一步临床随机对照试验(RCT)加以评估疗效。用药方法：HSPN患儿给予吗替麦考酚酯15〜20mg/(kgd)餐前1h服，每次最大剂量V1g，分两次服用，服用3个月后减量至0.25〜0.50mg/oo(kgd)维持，总疗程6个月；同时联合应用泼尼松lmg/(kgd)服，连服8周待患儿尿蛋白转阴渐减量至停药。治疗6个月。常规治疗(含GC)+低分子肝素钙小剂量低分子肝素钙治疗小儿HSPN的机制可能为：⑴抑制肥大细胞释放炎症因子，使炎症细胞浸润减少；(2)通过激活抗凝血酶III的活性，使血液高凝状态得到纠正，从而降低血黏度，使肾动脉供血得到改善；免疫活性明显，能对抗迟发性变态反应，影响免疫复合物肾炎的发生，抑制其与肾小球基底膜结合，防止免疫复合物激活补体导致肾损害，并抑制肾小球损害持续进展；在毛细血管基底膜阴离子屏障重建中起到促进作用，有助于减少蛋白尿。能阻止肾小球系膜细胞和基质增生，进而抑制小儿HSPN慢性进展。临床治疗显示［17］，常规治疗(含GC)+低分子肝素钙治疗小儿HSPN能显著提高有效率(PV0.05)并提高实验室指标的改善情况(P〈0.05)用药方法：HSPN患儿给予抗过敏药氯雷他定、抗组胺药西咪替丁、维生素C及维生素E等治疗，若患儿伴有消化道出血或明显腹痛症状，则行GC治疗。在上述治疗基础上采用低分子肝素钙注射液皮下注射治疗，用药剂量为10U/kg/次，每日2次，持续治疗7天。GC+环磷酰胺环磷酰胺是临床上常用的细胞毒药物，国内关于环磷酰胺的Meta分析显示，GC联合环磷酰胺冲击治疗HSPN疗效确定［18］。但近年国外HSPN用环磷酰胺治疗的报道越来越少，且小样本研究提示环磷酰胺无明确疗效。还有人［19］对严重HSPN患儿预防和治疗进行Mata分析发现，环磷酰胺相比对照组，对于肾病水平蛋白尿的HSPN患儿无疗效优势，但纳入RCT研究少，且国外大多予环磷酰胺服，因此环磷酰胺冲击治疗疗效仍需临床循证证据。GC+咪唑立宾或来氟米特除以上免疫抑制剂外，近年国内外尤其以亚洲地区为主尚有多例关于GC联合咪唑立宾［20，21］或来氟米特［22］有效治疗重症HSPN的临床报道，但均为小样本临床报道，仍有待临床研究证实。欢迎同行们发表对上述7种治疗方案的看法，也欢迎您分享应用过上述方案或其他方案的临床治疗经验。参考文献：张廷廷•儿童紫瘢性肾炎的诊治进展J]国际儿科学杂志，2019,46(12)：859-863.⑵李建，徐达良，朱颖•儿童过敏性紫瘢性肾炎病理特点及nb级以上危险因素分析J]安徽医药，2022,26(5):895-899.3XUK,ZHANGL,DINGJ,etal.ValueoftheOxfordclassificationofIgAnephropathyinchildrenwithHenoch-Schnleinpurpuranephritis[J].JNephrol,2018, 31(2):279-286.[4]中华医学会儿科学分会肾脏学组.紫瘢性肾炎诊治循证指南(2016)[J] •中华儿科杂志，2017,55(9):647-651・Anonymous.Chapter11:Henoch-Schnleinpurpuranephritis[IKidneyIntSuppl,2012,2(2)：218-220.KawasakiY,SuzukiJ,SuzukiH.EfficacyofmethylprednisoloneandurokinasepulsetherapycombinedwithorwithoutcyclophosphamideinsevereHenoch-Schenleinnephritis:aclinicalandhistopathologicastudy[J]NephrolDialTransplant,24,19(4)：858-864.白亚杰,朱翠敏.小儿过敏性紫瘢性肾炎的影响因素分析及激素干预的效果研究J]广西医科大学学报，2019,36(3):408-411.李耀荣.丙种球蛋白联用激素治疗小儿过敏性紫瘢性肾炎的疗效观察]天津药学,2017,29(5):53-54.章波•地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫瘢性肾炎的效果[J]・中国处方药，2020,18(12):128-129.李兵•地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫瘢性肾炎的效果[J]・河南医学研究，2019，28(11):2031-2033・刘春，何克平・地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫瘢性肾炎的临床疗效观察[J]临床合理用药杂志，2019,12(11):96-97・喻娟，张玉梅・小剂量泼尼松联合他克莫司治疗小儿过敏性紫瘢性肾炎临床观察[J]中国药师，2019,22(11)： 2055-2058.NikibakhshAA，MahmoodzadehH，KaramyyarM，etal・Treatmentofseverehenoch-schnleinpurpuranephritiswithmycophenolatemofetil[J]・SaudiJKidneyDisTransplant2014, 25(4)： 858-863・DuY,HouL,ZhaoC,etal・TreatmentofchildrenwithHenoch-Schnleinpurpuranephritiswithmycophenolatemofetil[J]PediatrNephrol,2012,27(5):765-771・NikibakhshAA,MahmoodzadehH,KaramyyarM,etal・Treatmentofcomplicatedhenoch-schnleinpurpurawithmycophenolatemofetil:aretrospectivecaseseriesreport・[J]ntJRheumatol,2010,2010:254316赵青,王裕萍,何海秋,等・吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗儿童紫瘢性肾炎的效果及对肾功能、免疫功能的影响[J]临床误诊误治，2020,33(12)： 29-33・荣志坚•低分子肝素钙治疗小儿过敏性紫瘢性肾炎的效果[J]中国继续医学教育，2021，13(21)： 145-148・孙智才，杨华彬，曾海丽•环磷酰胺治疗儿童紫瘢性肾炎的Meta分析[J[中华临床医师杂志：电子版，2014,8(4)：695-701・ChartapisakW，OpastirakuS，WillisNS，etal.PreventionandtreatmentofrenaldiseaseinHenoch-Schnleinpurpura:asystematicreview[J[]ArchDisChild29,94(2： 132-137.KawasakiY, SuyamaK,HashimotoK,etal・Me