2022产后出血的液体平衡管理

2022产后出血的液体平衡管理（全文）持续产后出血是指诊断产后出血时出血仍在继续的状态。这种情况下，快速筛查出血原因及时止血、给予容量复苏预防出血性休克是成功救治产后出血的关键因素，而产后出血的液体平衡管理对患者的预后起着至关重要的作用。产后出血定义胎儿娩出后24小时以内，阴道分娩者出血量＞5ml，剖宫产时＞10ml被称为产后出血，若胎儿娩出后24小时内出血量＞10ml为严重产后出血。经过保守治疗无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫处理的严重产后出血为难治性产后出血。全国孕产妇主要死因构成比产科出1产科出1（1123.2%妊娠期高血印疾病9.5%心脏病羊水栓.虐都'昧血栓及肺栓塞疏肝炳产街感染其他和不洋产后出血液体平衡管理的现状产后出血早期扩容策略观点和意见尚未统一，目前产后出血早期扩容策略缺乏大规模的临床研究，临床医师对于产后出血扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。此外，“自由给药”可导致酸中毒、低温和凝血功能障碍，造成严重的后果。产科中失血性休克面临的挑战产后出血不可预测，有50%的产后出血发生在无高危因素的正常产妇。产后出血机制复杂，出血的速度快，持续出血风险增大。孕产妇生理变化及特有的合并症导致其液体复苏禁忌较多。孕产妇病理生理特点血液系统：血容量增加35%~50%，双胎约增加70%。血液呈稀释高凝状态。循环系统：循环系统：心输出量增加30%~50%循环阻力下降20%。呼吸系统：每分钟换气量增加40%,残气量减少3ml,肺活量增加1~2ml呼气储气量减少2ml,氧耗量增加15%~20%。泌尿系统：有效肾脏血浆流量增加超过50%。产后出血液体复苏常见并发症产后出血液体平衡管理概念患者血液管理为应用循证医学和外科概念维持血红蛋白浓度，优化止血并尽量减少失血以改善患者预后。血流动力学管理目的是维持正常血容量，从而确保产后出血过程中患者的正常灌注。目标导向液体复苏目标导向液体复苏为一项有明确目标的治疗，目的之一为通过使用血管活性药物和供氧，将心脏指数(CI)及氧输送量提高到一个超常状态（CI24.5L/minm2,氧输送量>650ml/minm2）。2021年赵扬玉教授团队提出以下腔静脉塌陷指数(ICV-CI)〈18%定为液体复苏的截断值，若ICV-CI〈18%按10ml/(kgh)补液,若ICV-CI>18%,则调整补液速度为20ml/(kgh),直至ICV-CI〈18%后将补液速度调整为10ml/(kgh)。液体的种类晶体优点立即复苏和灌注。快速扩大血管内容量。补充细胞内水和电解质含量。成本较低。晶体缺点胶体渗透压降低,易导致间质水肿,红细胞/血浆蛋白稀释。促进酸中毒,稀释凝血因子,干扰炎症介质,单独使用不足以恢复大出血期间的稳态。胶体优点1.维持血浆中正常的胶体渗透压。2.扩张血浆容量，增加血容量，提高血压。改善微血管循环，可用于抗休克。‘增加血红蛋白的携氧功能。胶体缺点影响凝血能力，破坏血管内皮功能，且较为昂贵。血浆2017RC0G建议：当患者持续出血，血浆可在输注4U的红细胞后以12〜15ml/kg的剂量输注，当凝血结果显示PT/APTT〉1.5且出血持续，新鲜冰冻血浆（FFP）的需求量可能超过15ml/kg,同时要考虑FFB解冻过程引起供应延迟。液体复苏的量超过4L的晶体输注的液体复苏与后续更多的出血和孕产妇不良结局（重症监护入院、栓塞、子宫切除术）相关。不同液体管理策略及其对产后出血妇女凝血参数的可能影响的研究提示，大量透明液体的使用（＞3.5L）与相应的稀释后凝血功能障碍的凝血参数变化有关。大量输血方案大量输血方案可减少反应时间并改善血小板和新鲜冰冻血浆的合理使用。如果出血量＞15ml,患者有其他症状或持续出血，则需使用此方案。此时血库应对方案是血液和血制品按红细胞悬液：新鲜冰冻血浆：血小板为6:4:1或4:4:1。液体复苏过程中生命体征的监测很多创伤患者在出血后将达到正常的生命体征时仍有大量的灌注不足。这种现象被称为隐匿性低灌注，如果不被更先进的实验室或诊断监测识别，就会产生持续的缺血性损伤。低温是容量复苏的严重并发症，当体温低于36°C时，凝血级联反应减缓，抑制凝血块形成，降低血小板功能。体温过低可能会破坏心脏的传导系统，使患者发生心律失常，降低代谢活性，从而导致药物活性和代谢受损。总结液体复苏不仅