抗细菌感染基础知识

抗生素的基础知识

温州中医院肝病科2/2/20231抗菌药物常见类型

l

青霉素类l

头孢菌素类l

其它β内酰胺类l

氨基糖苷类l

大环内酯类l

喹诺酮类l

林可霉素和克林霉素l

多肽类l

其它抗菌药物2/2/20232β-内酰胺类种类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰类RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素2/2/20233β－内酰胺类作用机制

通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡2/2/20234青霉素特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉2/2/20235青霉素类1.不耐酶:青霉素G,普青,苄星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯3.广谱,不抗绿脓:氨苄西林,阿莫西林,弗莱莫星4.广谱,抗绿脓：羧基类－替卡西林

,羧苄,磺苄脲基类－哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕5.抗革兰阴性杆菌:美西林,匹美,替莫2/2/20236青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++2/2/20237耐酶青霉素抗菌特性：对产青霉素酶的金葡菌作用较好对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药抗菌活性： 苯唑西林较甲氧西林强11倍2/2/20238头孢菌素特点具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少2/2/20239头孢菌素类1.第一代头孢菌素

噻吩,唑啉,拉定,氨苄2.第二代头孢菌素

克罗,呋肟,丙烯,孟多,替安3.第三代头孢菌素a.抗绿脓

哌酮,他啶b.注射用噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用克肟,他美脂,特仑酯,地尼4.第四代头孢菌素

吡肟,匹罗2/2/202310第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄2/2/202311第二代头孢菌素对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的β内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克罗,头孢呋肟,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代2/2/202312第三代头孢菌素对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长a.抗绿脓

头孢哌酮,头孢他啶b.注射用头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼2/2/202313第四代头孢菌素与β内酰胺酶的亲和力更低对某些染色体介导β内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当头孢吡肟（马斯平）2/2/202314第四代头孢菌素对β内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8～64倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强头孢匹罗2/2/202315各代头孢菌素适应症定位抗G+菌抗G－菌一代++++二代++三代+四代++

++++++++++2/2/202316其他β内酰胺类抗菌药物1.单环类（单胺菌素类）

氨曲南,卡芦莫南2.头霉素

头孢西丁,头孢美唑，头孢替安3.碳青霉烯类

亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南4.与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧头孢烯类2/2/202317氨曲南、卡芦莫南特点窄谱对G－杆菌有强大活性G－球菌，对β-内酰酶稳定，对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿对阳性球菌和厌氧菌无效2/2/202318头霉素Cephamycins由头霉素获得的，有A、B、C三型，以C型抗菌作用最强常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦头孢西丁Cefoxitin：为半合成头霉素C，抗菌谱广，G+，G-菌，厌氧菌，需氧菌，对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶高度稳定二代头孢特点＋抗厌氧菌耐受ESBL2/2/202319碳青霉烯类亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G－菌、G＋菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性2/2/202320碳青霉烯类美罗培南（meropenem）罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；对β内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加2/2/202321碳青霉烯类比较泰能Imipenem抗菌性强尤对G+菌美平Meropenem抗菌性强尤对G-菌强但对绿脓（膜孔蛋白）、MRSE差、产LPS少有CNS副作用可以通过D2通道绿脓（膜孔蛋白、外排）、MRSA感染时可用少有CNS副作用2/2/202322β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）

阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀）替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀）2舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）

氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深)舒他西林(Sultamicillin)3他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）

他唑巴坦-哌拉西林(特治星)2/2/202323β－内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林－舒巴坦 优立新阿莫西林－克拉维酸 安美汀替卡西林－克拉维酸 特美汀头孢哌酮－舒巴坦 舒普深哌拉西林－他唑巴坦 特治新β-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在2/2/202324氧头孢烯类三代头孢＋抗厌氧菌拉氧头孢moxalactam：抗菌谱广，对G-菌活性强；副作用：出血倾向氟氧头孢Flomoxef：血浓度高，对需氧菌，厌氧菌均有作用，未见出血倾向2/2/202325氨基糖甙类抗生素机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。抗菌作用：主要针对G－杆菌。链霉素结核庆大霉素卡那霉素大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素志贺，枸橼酸杆菌丁胺卡那索替米星2/2/202326氨基糖苷类特点作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达4～8h水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为2～3h入内耳淋巴液半减期11～12h，耳、肾毒性价格便宜2/2/202327氨基糖甙类链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星2/2/202328氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G－球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强2/2/202329庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8％，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。2/2/202330奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。异帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于妥布霉素。2/2/202331大环内脂类特点不同品种之间有部分交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强，pH<4时抗菌作用对胃酸不稳定组织浓度高于血浓度主要经胆汁排出，不透过血脑屏障毒性低，变态反应少2/2/202332大环内酯类14元环: 红霉素,克拉霉素,罗红霉素

地红霉素,氟红霉素 15元环:阿齐霉素16元环:麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,柱晶白霉素 2/2/202333大环内脂类

抗菌谱需氧G＋球菌流感杆菌、淋球菌军团菌卡地莫拉菌支原体和衣原体16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效2/2/202334红霉素常用剂型：红霉素硬脂酸盐，红霉素酯琥珀酸盐，依托红霉素，红霉素乳糖酸盐；对G＋球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年来耐药菌株较多，包括肺炎链球菌；对军团菌、弯曲菌、螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用；G－球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等对本品敏感。对其他革兰阴性杆菌多无作用；广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高2/2/202335新大环内脂类特点增强对某些病原体的作用阿齐霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、弯曲克拉霉素：军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体良好的抗生素后效应对胃酸稳定半减期延长2/2/202336喹诺酮类抗生素是一类全合成的抗菌药通过干扰拓扑异构酶Ⅱ，Ⅳ及DNA旋转酶，阻碍DNA的合成OOFOHOCH3NNNH2N

2/2/202337氟喹诺酮类药物特点广谱、G－为主，衣原体、支原体等胞内菌杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布广，半减期较长在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强小儿、孕妇不宜细菌耐药快、交叉耐药2/2/202338喹诺酮类第一代喹诺酮：奈啶酸1962第二代喹诺酮：吡哌酸1974

第三代喹诺酮：诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星1985，环丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹诺酮：

左氧氟沙星1993，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星（可用于万古无效的MRSA），莫西沙星（拜复乐）2/2/202339喹诺酮类药物抗菌谱对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。2/2/202340林可霉素和克林霉素化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4～8倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。2/2/202341多肽类抗生素作用机制： 抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用主要种类：

万古霉素与去甲万古霉素 替考拉宁（壁霉素） 多粘菌素B和E 杆菌肽

特点

抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切但毒性突出，尤肾毒性2/2/202342万古和去甲万古霉素

对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。替考拉宁

抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G＋菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。2/2/202343磷霉素具广谱的抗菌作用，对G＋球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差；与其它抗生素之间不产生交叉耐药；组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量；不良反应少而轻微2/2/202344其他抗生素四环素，米诺环素，多西环素

核糖体30s亚基抑蛋白质合成，影响细胞通透性氯霉素，甲砜霉素

抑制蛋白质合成利福平，利福喷丁，利福霉素

抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)

作用于核糖体噁烷酮类：利奈唑酮Linezolid 阻断蛋白质合成链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀 抑制蛋白质合成2/2/202345磺胺类及其他化学合成药磺胺类磺胺嘧啶,磺胺甲恶唑,磺胺多辛

复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑呋喃类呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林

其他甲氧苄氨嘧啶甲硝唑2/2/202346治疗G+菌感染可选用的药物1）主要抗G+阳性菌的抗菌药

青霉素类：青霉素G，青霉素V氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，

ß内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，氨苄西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素类：林可霉素，克林霉素3）抗G+阳性厌氧菌的药物糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁青霉素，大环内酯，克林霉素，2）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药甲硝唑，替硝唑广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放线菌药物

青霉素，大环内酯，克林霉素，2/2/202347抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药2/2/202348抗菌药物的不良反应2/2/202349（一）毒性反应

抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，严重程度随剂量和疗程延长而增加。主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。2/2/202350肾毒性

大多数经肾脏排泄，肾小管中药物浓度较血中更高。严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。氨基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-20倍；

SM>庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病；

RFP：间质性肾炎；万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。2/2/202351神经精神系统青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。用药后20-72h，最快8h，迟则9天。细胞外浓度8-10u/ml，可诱发癫痫。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，出现多动、自言自语、幻视、幻听等。甲硝唑：共济失调。SIM、INH、EMB：周围神经病变。万古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。2/2/202352肝毒性对肝脏直接毒性刺激或过敏反应或影响酶的代谢无味红霉素肝毒性强PEA、INH、RFP肝毒性药物2/2/202353血液系统阿莫西林RFP白细胞氨苄西林喹诺酮类减少SM两性霉素B血小板妥布霉素氯霉素再生障碍性贫血

2/2/202354局部青霉素：肌注部位硬结形成。红霉素：血栓性静脉炎。2/2/202355其他1、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。5、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。6、赫氏反应：治疗梅毒。7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，

表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。2/2/202356（二）变态反应1.过敏休克：青霉素最常见，主要为I型变态反应，也可有III型血清样反应。IV型接触性皮炎。2.药物热：用药后一般7-12天，短者1天，表现驰张或稽留热。表现：应用抗菌药物后感染控制，体温下降后再上升；原感染的的发热未控制，应用抗菌药物后体温较前更高；发热不能用原感染解释，又无继发感染，一般状况良好；皮疹、嗜酸细胞增多等，停药后体温下降或迅速消退。3.感光反应：表现为日光照射后灼伤感，暴露处红、肿、热、痛、水泡。常见：氟喹诺酮类、头孢菌素4.皮疹2/2/202357（三）二重感染

又称菌群交替症。因长期应用广谱抗菌药物后敏感细菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其对免疫功能低下患者。因被抑制细菌及外来细菌导致二重感染也可称菌群交替。常见致病菌为G-杆菌、真菌、葡萄球菌属。抗生素相关肠炎2/2