脑卒中的康复

脑卒中的康复一、概述

脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24小时或死亡。它不是一个独立疾病的诊断，而是包括了一组具有共同特征的疾患，

按其病理机制和过程分为两大类：一类为出血性脑卒中(脑实质内出血，蛛网膜下腔出血)；另一类为缺血性脑卒中(统称脑梗死，又分为动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死和脑栓塞两种)。本病特点为脑受损症状的局灶性和起病急骤。据我国的流行病学调查年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80～100万存活者中约75％致残5年内复发率高达41％。

为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。

常见病因有：动脉硬化、高血压、糖尿病、血液流变学异常、心脏病、不良饮食习惯、年龄、性别和地理分布等。先兆症状:眩晕、剧烈头痛等精神创伤反应:二、主要功能障碍由于病变的性质、部位、大小等的不同，患者可能单独发生某一种障碍或同时发生几种障碍。其中，以偏瘫、失语最为常见。

(一)运动障碍是最常见的障碍之一，多表现为一侧肢体的瘫痪，即偏瘫。脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复，一般经过3个时期，即弛缓期、痉挛期和恢复期。(二)共济障碍是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，又称共济失调。脑卒中患者常见的共济障碍有大脑性共济障碍、小脑性共济障碍和共济失调性偏瘫。(三)感觉障碍

主要表现为痛觉、温度觉、触觉、本体觉和视觉的减退或丧失。据报道，约65％的脑卒中患者有不同程度和不同类型的感觉障碍。(四)言语障碍发生率高达40％～50％。1．失语症是由于大脑半球(多见于优势半球)言语区损伤所致，表现为听、说、读、写的能力障碍。2．构音障碍是由于脑损害引起发音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变而导致语音形成的障碍。(五)认知障碍

1．意识障碍是指大脑皮质的意识功能处于抑制状态，认识活动的完整性降低。脑卒中患者意识障碍的发生率约40%。2．智力障碍智力是个人行动有目的、思维合理、应付环境有效聚集的较全面的才能。思维能力，特别是创造性思维是智力的核心。脑卒中可引起记忆力、定向力、计算力的思维能力的减退，智力低下。(五)认知障碍

3．记忆力障碍：①短期记忆障碍：表现为对新近发生的事情刚才还记得，一会儿就忘了，而对过去的旧事都记忆犹新。②长期记忆障碍：表现为回忆过程障碍，先近事记忆受累，逐渐远事记忆也受影响，可呈进行性加重。(五)认知障碍

4．失认症其病变部位多位于顶叶、枕叶、颞叶交界区。(1)视觉失认：患者对视觉范围内的空问、几何图形、物体、颜色、容貌等的认识障碍。①视觉单侧忽略；②视觉性物体失认；③相貌失认；④颜色失认。

4．失认症(2)听觉失认：对以前熟悉的声音不能辨别。(3)触觉失认：患者接触物体时，不能说出其大小、形状、质地和用途，即实体辨别觉丧失。(4)躯体忽略：躯体定位能力障碍，患者认为瘫痪肢体不是自己的，或认为患肢活动良好。(5)体像障碍：患者对自己身体各部分的定位和命名能力障碍。5．失用症脑卒中常见的失用症有：①观念性失用；②结构性失用；③运动性失用；④步行失用。(六)心理障碍是指人的内心、思想、精神和感情等心理活动发生障碍。脑卒中患者常产生变态心理反应，一般要经历震惊、否定、抑郁反应、对抗独立、适应等几个阶段。常见的心理障碍有：①抑郁心理：主要表现为情绪低落，自感体力差、脑力迟钝、记忆力减退，失眠，自责和内疚，食欲差等。脑卒中抑郁心理障碍较多见，发生率为32％～46%。②焦躁心理：主要表现为烦恼，固执，多疑，嫉妒等。③情感障碍：主要表现为患者不能以正常方式表达自己的情感。在情绪激动或紧张时，可有哭泣或呆笑，伴有肌张力明显增高，动作不协调等。(七)日常生活活动能力障碍

日常生活活动是指一个人为独立生活必须每天反复进行的、最基本的、一系列的身体的动作或活动，即衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。脑卒中患者，由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并存，导致日常生活活动能力严重障碍。(八)其他障碍

1．大小便障碍和自主神经功能障碍2．面神经功能障碍主要表现为额纹消失，口角歪斜及鼻唇沟变浅等表情肌运动障碍。核上性面瘫表现为眼裂以下表情肌运动障碍，可影响发音和饮食。3．球麻痹分真性和假性球麻痹，以后者多见。主要表现为吞咽功能障碍、构音障碍。4．废用综合征5．误用综合征三.治疗1.一般处理2.脑卒中后康复治疗的目标3.脑卒中后康复措施康复措施

弛缓阶段

1)床上正确体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位1)床上正确体位的摆放①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛1)床上正确体位的摆放②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约100度，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；

③仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。

2)床上翻身向健侧翻身向患侧翻身3)关节的被动运动时间:早期顺序:大关节小关节注意点:切忌粗暴.范围逐渐扩大次数:2-3次/日,3-5回/每个关节3)关节的被动运动对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。

床上活动

早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换上肢随意运动的诱发下肢随意运动的诱发痉挛阶段1)肌痉挛的处理2)患肢的功能训练3)实用性动作训练相对正常阶段上肢的功能训练下肢的功能训练恢复期(1~3月、3～6月、6月～2年)康复目标：(远期目标)包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。

日常生活活动能力（ADL）的训练ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。恢复期康复治疗步行训练：争取生活自理重要环节

步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移

扶持步行或平行杠内步行

改善步态训练，重点纠正划圈步态

上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然作业治疗ADL动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力