JCI标准下护理安全管理++暴银素2015

JCI标准下护理安全管理

河南中医学院第一附属医院暴银素123

JCI概论JCI评审标准的实施4护理质量持续改进管理理念创新汇报提纲

JCI（JointCommissionInternational）是美国联合认证委员会的国际部门，用于对美国以外的医疗机构进行认证的国际机构。

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。

卫生部正式发布的《三级综合医院评审标准（2011版）》中，广泛借鉴了美国JCI、台湾之医院评审评价经验。JCI简介一JCI认证的现状近年来，申请JCI评审的医院逐年增加，从2003年第一家医院开始，截止到2013年，国内共有27家医院通过了JCI认证。其中：公立医院16家，非公立医院11家河南省2家：郑州市人民医院、洛阳正骨医院中医院1家：洛阳正骨医院（专科医院）综合性中医院：暂无。截止到2015上半年已有49家医院通过目前已经通过JCI认证的医院JCI标准的理念JCI标准的理念是以病人为中心，最大限度地保证质量安全，为每一位患者提供可及、连贯的规范化服务，通过建立相应的工作制度和流程，并严格执行，以实现质量和服务的持续改进。JCI认证的核心价值安全质量服务安全质量服务关注病人安全、医疗质量持续改进和提高。它的中心思想简单的说，就是要确保「对」的人在「对」的时间做「对」的事。各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人最好和最安全的护理和治疗。JCI核心内容JCI的医院目标？为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源

评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进．医院选择JCI认证的目的JCI标准JCI是世界上唯一针对医疗服务机构领域而建立的国际统一标准，并注重质量持续提升面对检查JCI标准帮助医院练内功，提炼医院的内在质量，以不变应万变国际合作我们的目标是建设一流的医院，JCI认证是医院走向国际舞台的通行证BCA①以国际公认的标准作为认证的基础；②基于促进医疗质量与病人安全的持续改进的原则；③把要求接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心标准”(在标准文本中，以黑体字印刷，共197条)，这些核心标准涉及到医疗机构如何维护病人及家属的基本权利、提供安全可靠的医疗设施，以及减少病人医疗过程中的风险；④充分考虑标准体系与认证考核适应所在国家的法律、宗教、文化，以及行业等相关要求；⑤认证强调真实、可靠和客观.JCI国际医院认证的特色？JCI认证给医院带来了什么,换句话说，就是对医院有什么好处？

JCI评审的好处：

JCI带来的不是“技术”而是“标准”；JCI注重的不是“水平”而是“管理”；医院管理的核心是“以人为本”；管理体系的根基在于“规范健全”；管理水平的创新在于“持续改进”；管理氛围的提升在于“文化塑造”。

JCI认证带给我们的思考：

标准化是同质服务的基础

标准化是通力合作的纽带

标准化是国际医疗的门槛一JCI认证的内涵每个标准包括三个部分

1、标准所体现的原则2、内容部分描述标准设立的原理

3、可衡量的元素是标准

JCI标准与条款4、内容的具体评判依据JCI标准（第五版）内容分为两大部分：-第一部分：以病人为中心的标准-第二部分：医疗机构管理标准共有14个章节（Chapter）；涵盖287条标准（Standard）；每个标准下又包含若干衡量要素：-共有1146条评价要素（MeasurementElement）。JCI标准的内容第一部分：以患者为中心的标准第二部分：医疗机构管理标准国际患者安全目标IPSG医疗可及性与连续性ACC患者与家属的权利PFR患者评估AOP患者服务COP麻醉和外科治疗ASC药品管理和使用MMU患者与家属的教育PFE质量改进与患者安全QPS感染的预防与控制PCI治理、领导和管理GLD设施管理与安全FMS人员资格与教育SQE沟通与信息管理MCIJCI标准内容主要分为两大部分：国际患者安全目标正确识别患者改进有效地沟通改善高警示用药的安全性确保手术部位正确、操作正确、患者正确；减少医疗相关感染的风险减少患者跌倒/坠床所导致伤害的风险2、患者及其家庭成员权利1、患者及其家庭成员教育3、患者评估4、患者治疗6、麻醉和手术治疗5、药物的管理和使用JCI标准与条款患者为中心的标准包括7、医疗服务的可及性和连续性服务患者为核心的标准感染控制组织领导和方针员工资质和培训交流和信息管理设施管理和安全JCI标准与条款医疗机构的标准

医疗机构组织管理标准追踪法（TracerMethodology）个案追踪-以病人为中心，跟踪病人在医院中的所有经历；-通过追踪个体而访问经历的各个部门。系统跟踪-重点部门、重点的政策制度药物管理：药品选择、存储、医嘱、发放、使用、监测；感染控制：吸收指南、感染暴发应急准备；数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量。JCI认证的方法追踪法（TracerMethodology）

JCI认证使用追踪法的目的：跟踪病人的医疗服务流程；评估学科和重要功能之间的关系；评价相应程序的执行；发现医疗流程中的潜在弱点。JCI认证的方法

JCI标准

1、强调：-系统性、计划性、过程管理、持续改进和标准化。

2、强调：JCI是以病人安全为核心，重视病人及家属的就医权益、安全隐私；JCI重视医疗团队间的连续性诊疗质量；JCI认证是以病人就医流程为主线，重视细节管理、强调从系统上发现问题JCI认证重视数据的收集方法、验证数据的真实性。

JCI标准和认证特点JCI标准和认证特点1、非官方机构进行的认证，医疗机构自愿参与；2、考虑了特定国家的国情：-所以大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立

质量目标与指标的工作留给了医院，根据不同地区来建立其

不同的标准，只是JCI的思想、方法和程序是不变的。一JCI评审标准的实施国际患者安全目标正确识别患者改进有效地沟通改善高警示用药的安全性确保手术部位正确、操作正确、患者正确；减少医疗相关感染的风险减少患者跌倒/坠床所导致伤害的风险

1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称

Look-alike,sound-alikemedicationnames

Losec(omeprazole)Lasix(furosemide)雅施达（抗高血压药）雅司达（解热镇痛药）亚思达（抗菌药物）臣功再欣（治感冒药）臣功再佳（抗心绞痛药）达喜（抗胃酸药）达吉（促消化药）他巴唑（抗甲状腺药）地巴唑（抗高血压药）烟酸（调脂药）叶酸（抗贫血药）肌苷（肝病辅药）肌醇（降胆固醇药）2.正确识别病人身份

（Patientidentification）错误用药错误输血或血制品错误检查检验错误手术操作婴儿送错父母病人识别错误可导致3.注重交接病人过程中的信息沟通

（communicationduringpatient

hand-overs)

护士换班值班医生交接主管医生之间的交接急诊医护人员与病房医护人员交接医院员工与社区医护人员交接医护人员与出院病人的家属交接交接病人临床交班系统：沟通工具SBAR为危重及病情不稳定的病人成立有组织及全面的跨部门临床交接系统S情况SituationB背景BackgroundA评估AssessmentR建议Recommendation描述当前的情景提供一个简要的背景采用最佳判断要求采取行动4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作

(performanceofcorrectprocedure

atcorrectbodysite)身体左右侧错误脏器错误部位错误植入物错误诊疗操作部位错误诊疗操作即将开始前实施“暂停”

（TimeOut）Ø

必须在诊疗操作的现场进行确认Ø

参与此次治疗操作的所有人员均到场Ø

至少再次确认病人无误部位正确操作方法和程序无异议病人体位正确植入物及其他特殊设备等无误Ø

采用表格式打勾法进行确认5.严格管理高浓度电解质溶液

(controlofconcentrated

electrolytesolutions)建立严格管理制度通常不存放在病区护理单元特殊情况下存放在护理单元的高浓度钾盐安瓿必须逐一作醒目标记

“必须稀释！”配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等配制的药液要作“高危药物”标记9.加强手卫生以预防医源性感染

(improvedhandhygienetopreventhealth

care-associatedinfection)医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性病人床边酒精手巾的可及清洁流动水源的可及正确的手卫生方法的教育工作场所手卫生要求的警示对医护人员手卫生状况的监督和反馈一JCI标准在科室实施同质值班人员培训与资质器材消毒床上用品门诊与住院加床与预留资源病人疼痛评估与治疗……细节施工环境护士劝烟护士拖地共用肥皂员工洗手呼叫设施外出衣鞋（OR≒ICU）知晓答疑应该必须医护联合信仰需求医院员工病人安全高警示药品管理危急值报告与等级中深度镇静管理警讯事件或不良事件报告的激励机制六项安全目标Time-out，麻醉前再评估病人与员工……

天坛呼吸科错用药改进持续纠错补漏，不断“织补”监控指标更新或变更全面管控与单个项目改进大、中、小循环术后恶心呕吐发生率术中知晓发生率事故差错对事不对人，查补系统缺陷评价结果再利用……沟通

记录各方各层次一护理管理模式基本认知管理与质量管理管理是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地达到既定的目标质量管理是一种管理形式，包含有系统化，有建设性的行动及有持续性的监察去改善服务的质量

一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性与服务对象的要求一致零缺陷

什么是质量

管理的本质就是追求（组织）效率。效率是管理的灵魂，它既是管理所追求的最终目的，也是判断管理成败的最终标准，管理就是为了使组织获得更大的效率，更快更好地达到组织的目的管理的根本原因在于:

外部环境的不确定性

内部资源的有限性管理的本质

管理的目的是为了要达成医院的经营目标,一切的管理工具与方法，必须以实现医院的经营目标为归依。在运用中要牢记:有效果与有道理更重要。管理的目的顾客人力资源财务信息时间物流管理的对象中层管理者做明天的事情基层管理者做今天的事情管理者建立管理人员的顶层设计美国医院协会对医院质量定义做好每一件事把每一件事做好就是不简单病人得到最好的临床效果使内外顾客满意挽留人才减少不必要的损失没有最好只有更好什么是护理质量护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度。即护理效果的高低护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现什么是护理质量每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一个移动的目标患者与家属的感受管理创新方法创新观念创新技术创新创新机制创新能力护理管理模式创新的基本认知新管理理念预测（未雨绸缪）被动反应（亡羊补牢）解决问题旧管理理念发掘机会、预防问题新管理理念创新医院组织构架–适应发展

--医院护理质量管理--调查—发现问题—解决问题—作出计划传统护理质量管理中的问题：--检查与不检查

不一样♠用手管理——推动式管理♠用智慧管理——调动式管理（正确的观念和快速的思维转变模式）♠用心管理——感动式管理♠用系统管理——科学管理护理管理的发展顺序

中层管理者是糖葫芦糖葫芦是指即使串联高层和基层的连接者

又是夹心饼

还是一个夹在高层和基层的汉堡包。医院护理管理者的角色定位一、质量控制基本步骤组织架构质量标准质量评估信息反馈质量改进质量提升质控基本步骤2.质控标准国际通用标准（JCI、ISO）国家标准（法定）行业标准（卫生部）地方标准（卫生厅）达标标准（医院）3.质量评估外部质量论证机构内部质量评估组织评估形式：现场考察，各种调查，单项考评4.质量反馈目的达到质量的反馈性控制反馈越及时效果越明显会议、书面、口头等形式5.质量持续改进——质量剖析，解决关键因子二、质量控制具体方法质量信息反馈质量跟踪督查品质改进小组改进工作流程关键要素病人满意程度1.提高病人满意度程度三、质量控制关键要素满意度攻关小组服务体系研究项目现代护理服务体系研究项目介绍失败自救系统建立服务标准流程标准服务流程惊喜服务预测服务评价体系患者安全不良事件报告跌倒用药错误坠床压疮危急值报告口头医嘱护理质量关键要素病人安全保障一、增宽质量管理视角维度关注质量提升焦点世界卫生组织政策国际护理会议议题卫生部卫生厅相关文件社会“关注点”新加坡护理规范化管理美国护理人性化管理国外护理质量管理介绍一护理质量持续改进

持续性质量改进（ContinuousQualityImprovement,CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。美国学者Shewhart提出，50年代用于工业，80年代初应用于医疗服务质量管理。持续性质量改进概念目的性持续性主动性过程性竞争性创新性效益性持续性质量改进的特点用科学的方法或工具研究和解决问题

护理质量管理常用方法追踪方法学根本原因分析法失效模式品管圈六西格玛管理五常法PDCA循环效应分析护理质量管理方法PDCA循环失效模式与效应分析法(FMEA）根本原因分析法（RCA）五常法管理追踪方法学JCI质量管理工具：

PDCA循环法

RCA根本原因分析法

HVA危害分析法

Fmea前瞻性分析、失效模式

PDCA在职场的应用高层：做正确的事中基层各级主管：把事做正确基层员工：正确地做事PDCA循环的四个阶段八个步骤阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答5W1H为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）由谁负责完成（who）什么时间完成（when）如何完成（how）D5、执行、实施计划C6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图A7、总结成功经验、制定标准制定或修改工作规程、检查规程或其他有关规章制度8、把未解决的或新出现问题转入下一个循环处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前。

PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。它具有如下特点：

(1)大环套小环，小环保大环，推动大循环

PDCA循环作为质量管理的基本方法，各级部门根据组织的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环，形成大环套小环，小环里面又套更小的环。大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。各级部门的小环都围绕着组织的总目标朝着同一方向转动。通过循环把组织上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。PDCA循环特点(2)不断前进、不断提高PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高，不断前进，不断提高。(3)门路式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分题目，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一步。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCA每循环一次，品质水平和治理水平均匀进一步。（4）在运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理。PDCA循环特点开展QCC关键四大步骤确立改进主题分析主要原因拟定改进措施分析改进效果找问题找主要问题描述主题

（三要素）编流程罗列原因找出主要原因海选改进措施选择有效措施编制落实计划现状调查改进前后对比有形无形成果分析攻克三大难点1）目标值计算2）累计百分比计算3）改进前后数据统计五常法：又称五常卓越管理法，简称“五常法”，也称5S，源于日本。常组织（Seiri);常整顿（Seiton）常清洁(Seiso);常规化(Seiketeu)

常自律(Shitsuke)五常法的应用1.整理——将不需要的物品处理，将必要的物品放置妥当2.整顿——将整理后的物品分门别类放置，数量明确，标识清楚3.清扫——打扫干净，美观，整洁4.清洁——整理、整顿制度化，达到清洁的效果5.素养——员工文明行为及礼貌水平五常法（5S）的实施RCA是一种回朔性失误分析方法是不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生，实现医疗质量持续改进，营造安全文化RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA分析法(RootCauseAnalysis)

：对事故和缺陷进行根本原因调查分析，是一种规范化的系统分析方法。

RCA前的准备找出近端原因确认根本原因制定和执行改进措施RCA的应用

进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。第四阶段设计、执行“改善计划”

进行RCA的步骤第三阶段根本原因的确认

问为什么/如何引起第二阶段

寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程的确认（事件还原）第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料ＲＣＡ进行阶段第一阶段

个案发生过程（Whathappened）第二阶段近端原因为何（Whatwerethemostproximatefactors）第三阶段根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何

第四阶段发展改善行动RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的「行动计划」。营造安全文化的过程之一。6SIGMA是一种理念、哲学、文化和方法思考问题的方式告诉人们分析问题的方法解决问题的途径六西格玛的应用偏离均值大而多偏离均值小而少屏障技术的应用三、提高分级护理质量策略分级护理改革屏障(Barrier)是指用来保护目标免受伤害的任何措施，存在两种基本类型，即物理屏障和管理屏障。护士的分层使用一管理理念更新

以需求出发流程管理支持系统管理程序追求结果315426顺应变革关注患者需求流程科学合理各方满意结果管理可控能预期质量要素能保障新技术的介入新政策的出台构建卓越护理质量管理模式需解决的问题运作路径质量控制QC质量保证QA质量管理基本原理质量改进QI内部质量保证：管理人员外部质量保证：管理方案质量管理组织体系质量管理运作机制护理工作质量标