优化降压治疗策略-关注靶器官损害-周晓欢

优化降压治疗策略，关注靶器官损害新医大一附院高血压科2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日ASH/ISH

社区高血压管理临床实践指南新的高血压指南/建议相继发布2013年12月18日JNC8

美国高血压指南2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议不同指南对血压目标值的推荐并不一致JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.这是目前值得关注和深入研究的重要动向高血压是多种心脑血管疾病重要病因，但人们对高血压的认识，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血压海明威在《午后之死》中说：“冰山运动之雄伟壮观，是因为他只有八分之一在水面上。”血压目标数值是指导高血压治疗的唯一指标吗？深化达标内涵，关注二维血压管理高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡危险因素高血压损伤的进程早期达标新的达标既往的达标长期达标时间段的血压ManciaG,etal.Hypertens2007;50:299IVEST：血压长期持续达标更多获益AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHg心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%2009ESH－荟萃分析显示:人群达标率>50%才能充分获益ManciaG.ESH2009达标率在人群防治发挥重要作用对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%1992年CMCS研究2009年CONSIDER研究危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动无其他危险因素36.542.316.94.40102030405060701个危险因素2个危险因素>=3个危险因素1个危险因素2个危险因素>=3个危险因素010203040506070无其他危险因素3.545.134.217.3中国心血管病报告;CONSIDER;CMCS门诊高血压患者合并临床疾病及降压药物治疗的现状王薇，赵冬，刘军中华高血压杂志2013;21(9)%%94.2%合并≥1个危险因素我国高血压患者多伴有多重危险因素收缩压150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸烟----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)06121824303642早在Framingham研究就已发现：

高血压患者合并危险因素越多，CV风险越高4610142140有合并症的患者达标率更低中国门诊高血压患者治疗现状登记研究胡大一等中华心血管病杂志2010,3:230-238达标率（%）单纯高血压伴冠心病伴糖尿病伴肾脏病FEVER研究

高危患者降压治疗获益小于危险程度低的患者0.40.60.81.01.52.0有利于积极治疗有利于消极治疗EurHeartJ2011，2011-06;32(12):1500-8

.降压治疗更大程度获益,应该关注或重视怎样的干预策略？变高血压是"心血管综合征"高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009年美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)2010年中国高血压防治指南高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血压与心血管病变进程血管老化Time早期发现可能逆转100%损害100%正常Arterialwall较早改变晚期改变BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病危险因素高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血压导致的疾病进程中

越早干预，越多获益高血压疾病进程高血压治疗重点的转移往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少，无合并症或无靶器官损害的一般高血压患者可改变患者的危险分层，显著改善预后，是积极干预的重点合并有靶器官损害的高血压患者心血管极高危状态难以逆转，今后发生并发症的风险仍然很高合并有心血管疾病的高血压患者依从性高依从性低依从性中降压对减少事件的疗效降压对疾病进展的疗效2005版指南2010版指南1.中国高血压防治指南2005.高血压杂志.

2005,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-616中国指南加强对靶器官损害的关注2013ESH/ESC指南新增内容更加关注靶器官损害指导的治疗2013ESH/ESC指南更新要点整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义JournalofHypertension2013,31:1281–1357指南强调进行危险分层时仍然需要尽可能筛查靶器官损害靶器官损害指标的预测价值、可行性、可重复性和性价比指南同时建议持续寻找靶器官损害对于无症状性靶器官损害标志物，治疗导致变化的灵敏度检测，改变需要的时间以及改变的预后价值高血压靶器官损害发生机制

高血压的本质是血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大。其结果造成血管壁增厚和弹力降低，使血液循环发生障碍，引起血管和器官的缺血和缺氧，从而导致动脉病变和靶器官的损害。外膜中膜增厚的内膜常见高血压靶器官损害大小动脉脑肾脏心脏左室心肌肥厚（LVH）

(LeftVentricularHypertrophy)发生率：约20-40%为独立危险因素，其危害：收缩功能减退心肌顺应性降低，导致舒张功能不全冠脉储备下降室性心律失常增加正常左心室肥大高血压相关心脏损害约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据，30%符合UCG诊断标准。LVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH存在，危险增加数倍。Massre,BM,1999LVH：合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累积增加脑血管事件的发病率(%)心电图检测超声心动检测随访时间(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50脑血管事件发生率

(每100例患者/年)随访时间(年)p=0.0001p=0.00011230逆转左室心肌肥厚的益处减少心血管并发症，降低心血管死亡率改善左室充盈程度，改善舒张功能改善冠脉储备，增加心肌灌注减少室性心律失常发生率20.0%7.0%p<0.001LIFE研究：LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险＊显著高于LVH改善的患者心血管复合终点4年发病率LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加210%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化逆转LVH机理及其他逆转LVH机制不清长期有效降压治疗为逆转首要条件单纯降压不是逆转LVH唯一因素：神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响，也是逆转重要因素。如何逆转心肌肥厚药物－主要通过有效降低血压逆转LVH利尿剂－受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）－受体阻滞剂改善生活方式等有某些作用不能逆转LVH的降压药：直接血管扩张剂高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素Framingham：高血压患者无症状心肌缺血增多高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多冠脉事件随DBP升高而升高，经治疗<85-90mmHg后减少2.06<7070–7475–7980–8990–99100+每千病人年冠心病死亡率收缩压与冠心病的关系最为密切

MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)高血压病与心力衰竭发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血心衰5年内死亡率50％高血压、心力衰竭治疗特点治疗原则同其他原因的心衰注意特点：高血压收缩功能衰竭时，血压下降但因SV下降，血管收缩强烈，DBP上升，降压本身可缓解心衰长期减负荷：充血心衰利尿剂、ACEI或ARA最有效，阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压亦可选氨氯地平因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，宜用受体阻滞剂或CCB高血压性心律失常最常见的为房颤，高达30％，积极控制高血压可预防房颤的发生高血压性心律失常种类：房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室性）高血压心律失常原因

心肌缺血：无症状缺血65%~80%

心肌肥厚：高血压伴LVH28%心律失常高血压无LVH8%心律失常肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性上升，阈电位下降部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定耗氧量增加，易缺血舒张功能下降胶原成分增加心功能不全高血压性心律失常治疗

将血压降至理想水平：<140/90mmHg

并发糖尿病：<130/85mmHg

病因治疗改善心肌缺血：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂逆转左室肥厚（ACEI、CCB、AIAR）改善心脏功能纠正电解质紊乱，尤其低钾纠正心律失常高血压脑卒中高血压是脑卒中首要危险因素。脑卒中患者有高血压病史者占76.5％高血压患者脑卒中发生率比正常血压者高6倍。脑卒中是死亡原因的首位（中国）高血压性脑出血又称原发性脑出血，以有别于血液病、血管畸形和脑瘤等脑实质内出血。其发病机制多种学说：多数学者认为与微动脉瘤破裂和小血管病变有关动脉瘤脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁高血压视网膜病变高血压患者病情发展到中晚期，视网膜及其血管产生异常的改变。发生率较高。眼底病变程度与病情有关。高血压早期视网膜动脉正常或轻度狭窄中期视网膜动脉发生硬化晚期视网膜动脉硬化更明显，并可出现渗出、出血和视神经乳头水肿。高血压性肾损害肾脏症状出现缓慢，后期发生肾小动脉硬化症脏器小动脉脂肪玻璃样变性是高血压的特征性病理改变。肾小动脉硬化和肾脏大动脉的弹力纤维增生构成肾血管病变，而且和血压程度呈正相关。颗粒状外观萎缩的皮质输尿管高血压性肾损害高血压早期为肾小动脉痉挛，肾小球无变化，病情发展，肾组织血液供给不足，肾小球发生纤维化，肾小管透明变性、纤维化和管壁增厚。受损较轻的肾小球和肾小管可发生代偿性增大和扩张。病变严重时肾小球萎缩，甚至消失。两肾体积逐渐缩小和变硬，表面呈颗粒状，形成肾小动脉硬化性肾硬变。临床出现肾功能减退。微小动脉玻璃样物质红细胞管型微量白蛋白尿改变作为

心血管和肾脏事件预后的预测因子012从基线到2年后UACR风险比的改变0.140A)心血管死亡降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变B)复合心血管终点C)复合肾脏终点<0.00010.032<0.00010.0190.005心血管和肾脏事件预后随着MAU的增加而增加，随着MAU的降低而减少Schmiederetal.JAmSocNephrol.2011;22:1353-64.ONTARGET/TRANSCEND研究降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变高血压病人的尿微量白蛋白下降与心脑血管事件下降相关Ibsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.AnalysisfromLIFEtrialLowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.000