神经外科急症急诊处理

神经外科急症急诊处理武汉中心医院神经外科李俊神经外科急症急诊范围外伤

颅脑损伤脊髓损伤----以脊柱外科为主出血性脑血管病

颅内动脉瘤-----自发性蛛网膜下腔出血脑动静脉畸形（AVM）----自发性蛛网膜下腔出血或（和）脑内血肿高血压脑出血凝血功能障碍脑出血等

缺血性脑血管病---以神经内科为主

脑梗死急性期介入溶栓、颅内外血管搭桥急性脑积水颅内出血、脑梗死、肿瘤、感染最终后果------颅内高压、脑疝、死亡

一、颅脑损伤颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见原因：

交通事故生产事故自然灾害战争、等。颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤原发性脑损伤头皮撕脱伤颅底骨折熊猫眼征-----前颅底骨折乳突皮下瘀斑（Battle征）-----中颅底骨折瘀斑多迟发、不在直接受力部位注意脑脊液漏（有/无）

颅底骨折按开放性骨折处理颅底骨折按开放性骨折处理预防颅内感染、抗破伤风注意脑脊液漏

头高30°卧向患侧、腰穿引流脑脊液、经久不愈则手术修补颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折

硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿及挫裂伤术后对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等、要保证伤者的呼吸道通畅。检查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等----复合外伤建立静脉通道（0.9%氯化钠、平衡液）颅脑损伤院前急救

5正确搬动病人搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。颈托固定颈椎，搬运中要保持脊柱固定，多人平托躯干，使病人卧硬板床上-------预防脊柱/髓二次损伤

四肢骨折简单固定。

呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐是将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道气管插管或环甲膜穿刺或气管切开

转运的医院需掌握两个原则

就近，抓紧时间，时间就是生命目的地医院应有急诊CT和神经外科绿色通道急诊科处理维持生命体征、进行关键部位查体静脉通道、呼吸道、血压、氧饱和度、心率/律

意识+瞳孔+病理征（神经系统）胸+腹+脊柱+骨盆（致命部位）有脑疝且血压正常的-----甘露醇CT：头+胸+上腹（最致命----725元）必要时脊柱+骨盆送手术室或神经外科NICU

快快快神经外科NICU神经系统查体及神经功能监测生命征、神经系统定位体征、各种评分颅内压（ICP）脑血流（CBF）一般用经颅多普勒（TCD)神经电生理神经影像(CT）我院神经外科为湖北地区历史最悠久的神经外科之一，四十多年来救治了全国各地大量患者。我科神经外科重症监护病房（NICU）由数十年前简单的血压计、电筒、眼底镜完全靠人工观察起步，发展到现在拥有12张监护病床，配备多功能监护仪、呼吸机、多种颅内压监护仪、神经电生理监测仪、输液泵、除颤仪、心电图机、胃肠营养泵、低温治疗设备、多功能气垫床、气道湿化设备等设备。神经外科重症医学医护团队逐渐形成。NICU中生命征、神经系统定位体征、各种评分观察生命征：体温、呼吸、脉搏（心率/律）、血压、血氧饱和度等。神经系统定位体征：神志、瞳孔、肢体活动及感觉、生理及病理反射等。各种评分量表：更直观的表述。

昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动

睁眼反应语言反应运动反应 正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6 呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4 不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3 不能言语1肢体过伸2无反应1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。其他NICU常用评分量表

颅内压监测（ICP）有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准无创颅内压监测颅内压可随体位、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作改变。其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。

神经电生理监测

颅脑外伤分级按伤情轻重分级：一级（轻型）：脑震荡、头皮血肿、头皮裂伤、CT（－）二级（中型）：昏迷时间短、少量颅内血肿、较轻脑挫裂伤、CT（+）------部分手术治疗三级（重型）:昏迷时间长、大量量颅内血肿、严重脑挫裂伤、CT（+）------大部分需手术治疗或无手术机会颅脑损伤处理原则轻型留急诊室观察(意识、瞳孔等)24h颅骨X线片和头CT对症处理中型留观或住院观察48～72h颅骨X线片和头CT对症处理复查CT，做好手术准备重型住院NICU观察，监测，复查CT积极处理并发症及复合外伤注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅及时手术观察中注意中间清醒期

颅脑外伤短暂昏迷后清醒，之后再次出现意识障碍，昏迷。脑震荡颅脑CT（-）颅脑CT（+）多见于硬膜外血肿对非留院患者一定要口头及病历中交待清楚。手术治疗

开放性脑损伤尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。闭合性脑损伤清除颅内血肿（硬膜外/下、脑内）和严重脑挫裂伤失活脑组织------内减压去骨瓣减压术-------外减压目的：降低颅内压和减轻脑疝，减少颅内血肿引起的局灶性继发性脑损害。手术指征幕上出血（大脑）≥30ml幕下出血（小脑）≥10ml中线移位≥5㎜环池受压不清晰对手术指征应该综合考虑（颞叶侧裂区≥

20ml，脑肿胀，脑萎缩,意识状态）手术方式开颅血肿清除术（+去骨瓣减压术）去骨瓣减压术（脑肿胀）钻孔探查术（无条件做CT检查）脑室引流术钻孔引流术术后处理（一）控制脑水肿、降低颅内压

20％甘露醇125/250m1，静脉滴注（30min），每4,6,8,12小时甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每12小时速尿20-40mg，静脉注射，每8,12小时白蛋白10-20g，静脉滴注，每日1次神经保护剂：依达拉奉、醒脑静、纳洛酮止血监控血压----太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死）术后处理（二）防治并发症（高热、癫痫、应激性溃疡、肺部感染、肺水肿、高血糖等)处理复合外伤营养支持（肠内/肠外/联合营养，能全素、氨基酸、脂肪乳)加强护理(口腔、气道、褥疮等）

二、脊髓损伤脊柱外科（骨科）介绍

三、脑血管病血管源性脑部病损的总称脑血管病急性脑血管病（脑卒中、中风）临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉破裂闭塞脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血流行病学调查中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719/10万发病率219/10万（年新发120-150万）死亡率116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）脑血管病的基本病理生理改变

血管因素血液流变学因素血流动力学因素TIA脑梗塞缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）梗死后出血动脉硬化动脉瘤血管畸形高血压低血压血液病血粘度改变RBC变形性蛛网膜下腔出血脑出血出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑出血原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内肿，导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内临床特征发病年龄：50-70岁，男>女性起病状态：激动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达高峰局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅内高压症状突出脑出血的治疗原则就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿，降低颅内压手术治疗关于治疗的几个问题控制高血压监控血压，减少再出血风险。

不超过180/110mmHg（底线）不超过160/100mmHg(理想）降压不可过速、过低尼卡地平静脉泵注较安全、其他硝普钠血压持续过低-----升压药（多巴胺）（维持脑灌注----脑梗死）止血药物的应用对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物-----认为没作用。对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物（？）-----但消化道出血时消化内科不用止血药，认为没作用。神经外科有时还是用的（争议、病人及家属的感受）

蛛网膜下腔出血（SAH）蛛网膜下腔出血（SAH）临床分类：自发性SAH外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤继发性SAH-脑实质出血破入主要病因：动脉瘤-占SAH的80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤： 90%动脉硬化性动脉瘤： 7%感染性动脉瘤： 1%动静脉畸形（AVM）次之临床特征发病年龄：青壮年多见（35-65岁）部分患者无高血压病史发病情况：起病急骤起病诱因：活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出短暂意识障碍（一过性）临床表现突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、克氏征(+)、布氏征(+)部分患者动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）-------一侧瞳孔扩大无光反射（误认为脑疝）眼底检查：玻璃体下出血腰穿C.S.F呈均匀血性急诊CT示蛛网膜下腔积血动脉瘤性SAH的凶险性SAH反复破裂：

30%首发死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡达90%以上出血后1周、2周、4周，再出血高峰期脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血，脑梗死）：

可在3天-1月发生，与出血量相关---尼莫同（静脉泵注或口服）脑积水（脑脊液吸收循环障碍）脑内大血肿（多见大脑中动脉瘤或AVM破裂）SAH辅助检查脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险CT：早期有价值，24小时后开始转阴MRI/MRA：帮助发现动脉瘤，AVM或伴发脑缺血64排CTA：筛查动脉瘤（机器硬件软件、影像科水平）DSA：检查病因的主要手段----金标准TCD：能作为检查血管痉挛手段SAH治疗目标避免再出血防治脑血管痉挛和其它并发症SAH治疗1安静、绝对卧床休息、避免激动，保持大小便通常，镇咳。2监控血压--太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死）3镇静止痛（冬眠/亚冬眠治疗、双氯芬酸钠栓）4抗纤溶药物的使用（PAMBA）5脑血管痉挛治疗---尼莫同（静脉泵注或口服）6病因治疗-----DSA后手术或介入治疗7在手术或介入处理前不用兴奋性神经营养药物如醒脑静、纳洛酮、脑蛋白等）蛛网膜下腔出血脑血管造影早期血管造影72小时左右择期血管造影3-4周后3天—3周血管痉挛严重，一般不行DSA治疗手段发现病因，手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）发现动脉瘤动脉瘤术前CT动脉瘤术前CTA动脉瘤术前DSA动脉瘤术后CT缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死脑栓塞由神经内科介绍

软通道微创治疗高血压脑出血什么是高血压脑出血长期高血压病引起脑的小动脉发生病理变化，导致病变的脑血管破裂出血。破裂血管：豆纹动脉最常见，其他丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。高血压脑出血在自发性脑出血最常见发病率占自发性脑出血的70%以上死亡率、致残率高高血压脑出血治疗内科治疗抗水肿、神经保护剂、（止血）、控制血压、防治并发症外科治疗开颅血肿清除+去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术各种微创血肿清除术（阿基米德钻、硬通道、立体定向、神经内窥镜、软通道等）

传统开颅血肿清除+去骨瓣减压术

直视下清除血肿，清除较彻底，便于止血，减压充分。对于脑疝及预计将发生脑疝的患者首选。损伤大，恢复慢，费用高，手术时间长，全麻插管、颅骨修补。软通道微创引流术病床边、CT室局麻、手术器械简单、手术时间短损伤小、恢复快、缩短住院时间，能有效降低死亡率及致残率，节约住院费用高龄患者不能耐受全麻开颅手术的唯一选择。脑疝或预见不久将发生脑疝者不适宜。软通道微创引流术适应症（1）脑叶出血≥30ml；（2）基底节区出血≥30ml；（3）丘脑出血≥10ml；（4）小脑出血≥10ml；（5）脑室内出血引起脑积水、铸型性脑室积血；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。软通道微创引流术禁忌症

1、脑干功能衰竭2、凝血机制障碍（血友病、血小板严重减少等）3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿特别注意：对不典型部位及形态脑出血的患者应行MR（A）、CTA、DSA等检查排除动静脉畸形、动脉瘤、脑瘤卒中等手术时机脑出血后6-24小时-----较佳手术时机6小时内血肿尚不稳定，易再出血血肿分解过程中对周围脑组织的继发性损害会随着时间延长不断加重手术方法及步骤1常规手术准备，控制血压（收缩压在180mmHg以下）2定位3麻醉：局麻（2%利多卡因）+强化（咪唑安定）4穿刺5术后处理定位（一）用心电监护电极作体表标记后行64排CT三维扫描可更精确决定穿刺入路。定位（二）根据CT确定血肿的颅表投影避开头皮动脉（如颞浅A）、翼点附近、重要大血管（如侧裂血管）、额窦及脑的主要功能区穿刺点：血肿最大层面的中心位置距颅骨外板的最近处定位（三）对于类球形、纺锤形的血肿常沿其较长轴方向单点穿刺大而形状不规则血肿可选择多点多方向穿刺

穿刺1为减少术中再出血，术中抽吸10-15毫升（最多不超过血肿量1/3）2穿刺置管深度可适度超过血肿中心，接近血肿深处边缘，以利于引流深处血肿，术后根据CT复查血肿残留情况逐步退管，逐级引流。3手术可在病房或CT室开展，一定要注意无菌操作。（术后血肿腔反复尿激酶保留注射尤其应该注意。）术后处理监控血压，减少再出血风险。不超过180/110mmHg（底线）不超过160/100mmHg(理想）尿激酶综合神经外科重症监护管理术后尿激酶使用尿激酶2～4万单位血肿腔保留注射2小时后放开引流每8