介入心脏病学

介入心脏病学

（InterventionalCardiology)

华中科技大学同济医学院协和医院冯义柏

总论1介入心脏病学----

是专门通过各种途径从体外送入并操作某种特殊器械（通常是心导管），由心腔内进行心脏病诊断和治疗的学科。特点：疗效好----不亚于外科创伤小----微创患者易于接受----几无痛苦

（仍然有一定风险

!

）2一、介入心脏病学的开创和发展

首例临床应用：

1929年,德国医生Forssmann在自己身上成功进行了右心导管术。

右心导管从左上肢静脉插入经由左锁骨下静脉、上腔静脉、到达右心房。

3插管技术的进展：早期采用血管（静、动脉）切开法。现代采用血管穿刺法(Seldinger技术)：

1953年Seldinger

发明了经皮血管穿刺技术，操作更趋简便，损伤小，可重复。4Seldinger血管穿刺技术5

现代科技推动了介入心脏病学的进步：

包括：医学理论的发展先进的影象设备医用电子仪器材料、工艺技术6现代介入心脏病学包括的内容：

诊断性----治疗性----右心导管、造影术经静脉人工心脏起搏术左心导管、造影术经皮冠状动脉腔内成形术冠状动脉造影（扩张，支架，旋磨，心内膜心肌活检旋切，激光）心血管腔内超声检查经皮心脏瓣膜、血管成形心电生理检查（球囊，支架，人工瓣膜）（心电描记，程序电刺激）经皮先心病缺损封堵术心律失常消融术7二、心脏介入术基本条件（一）、介入操作班子：术者，助手，护士（1~2名），技术员（1~2名），麻醉师（必要时）。（二）、仪器设备：

X线透视成象系统（C形臂，影象增强，记录回放），X线防护设备，心电监护仪、生理（心电、压力）记录仪，高压注射器，程序刺激仪，射频消融仪，------等等。（三）、心肺复苏设备：除颤器，临时心脏起搏系统，供氧和吸引设备，抢救药品。（四）、各种特殊器材：介入术器械，导管，电极，导引钢丝----等等。8

现代的心导管室9各种不同用途的介入器械10三、心脏介入操作的基本要求：（一）、技术熟练，配合默契，认真负责的手术班子；（二）、准备齐全，状态良好的仪器设备；（三）、严格无菌消毒；（四）、患者充分术前准备

----

严格掌握适应症、禁忌症；尽量稳定病情；术前谈话，知情同意。11四、介入心脏病学的应用范围主要包括:

冠心病

心律失常

瓣膜性心脏病

先天性心脏病

其它12（一）、冠心病介入性诊断和治疗

1、冠状动脉造影——诊断冠心病的金标准包括：选择性与非选择性主要应用选择性冠状动脉造影：方法----使用特制导管，插入冠状动脉口，直接注入造影剂。基本技术：Sones

法（1960）----经肱动脉切开插管

Judkins

法（1967）----经股动脉穿刺插管（目前已有经桡动脉穿刺插管）

1973年，国内开始进行选择性冠状动脉造影。

13选择性冠状动脉造影心导管室Judkins造影管左冠管右冠管猪尾管1415选择性冠状动脉造影

左前降支正常左前降支狭窄

冠脉造影管16选择性冠状动脉造影

右冠脉狭窄 左旋支狭窄17

2、经皮穿刺冠状动脉腔内成形状术（PTCA）

方法和目的：在冠状动脉造影的基础上，使用特殊的球囊导管系统，扩张冠状动脉内径，解除狭窄，改善心肌血供。应用史：1977年，德国医生Gruentzig

创立。

1977.9～1985.10，Gruentzig共做2623例,

成功率90.1%，并发AMI3.1%，需急诊搭桥术2.9%，死亡0.08%。

1983~1985年，国内西安和苏州最早开展

PTCA术。

18经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA）

术前 扩张 术后左旋支狭窄193、经皮穿刺冠状动脉内支架安置术

方法：在PTCA术的基础上，将金属或塑料制成的支架（stent)置于冠状动脉内狭窄处，支撑血管壁。1987年开始用于临床。

应用史：

临床首例支架应用，1986年Sigwart和Puel（NEnglJMed,1987,316:701)。

20冠脉内支架大大提高了PTCA的成功率：有效的处理了冠脉夹层、急性血管闭塞；降低了再狭窄的发生率（从40%20%）。推动了经皮冠脉介入治疗（PCI）的发展：近年来，国内PCI发展迅速，每年增长30%~40%。目前，国内PCI新技术的应用已达到或接近国外同步水平。

2001年，全国完成PCI1.6万例，总成功率97%。2011年，我国PCI数量33.2万例，位居全球第二。

2011年统计：我国冠心病超过1000万，其中1/3可行支架介入治疗；心肌梗死一年60万，仅2万人进行了介入治疗21支架内再狭窄仍然有待进一步研究解决：再狭窄主要原因----血管内膜增生目前研究进展----抑制内膜增生,抗血小板聚集

射线源支架：在一定时间内载荷有一定剂量的放射线，在局部发挥作用。

药物包被支架：紫杉醇类（paclitaxel）抗平滑肌细胞增殖及迁移。雷帕酶素（rapamycin）抗炎症及抗细胞增殖。

初步观察，前景光明，尚待进一步研究证实。224、其他冠状动脉内介入诊治技术：

1、冠脉内超声；

2、冠脉内粥样斑块旋切术，旋磨术；

3、冠脉内粥样斑块激光、射频、超声成形术。

231、造影2、PTCA3、支架4、旋磨24（二）心律失常的介入诊断和治疗

临床上心律失常大致可分两大类：

1、快速性心律失常----

心动过速，扑动，颤动。

治疗——消除折返或异位兴奋灶

2、缓慢性心律失常----

心动过缓，传导阻滞，逸搏，静止。

治疗

——人工建立异位起搏点25

心脏电生理的研究加深了对心律失常发生机制的认识：临床心电生理检查技术----(心内，食道）

主要包括：记录心内电图和心脏程序电刺激临床应用：心律失常的发生机制（折返性，自律性）；心律失常的发生部位；窦房结、房室结的功能；心房、心室肌，及全传导系统不应期测定。26

1、快速性心律失常的介入治疗:

主要应用：心导管消融术和

ICD

置入。（ICD----埋藏式自动心脏复律除颤器）

心导管消融术----

在心电生理检查的基础上，通过心导管将电能、激光、冷冻、化学药剂，或射频电流

送到心脏特定部位，以治疗心律失常。27（1）、射频消融术射频消融仪导管电极心腔内电图标测心腔内电图多导电生理记录仪28射频消融术主要用于：（1）房室折返性或房室结内折返性心动过速（2）预激综合症伴有心房颤动快速心室率（3）I型心房扑动，阵发性房性心动过速（4）特发性室性心动过速，束支折返性心动过速（5）心房颤动特点：成功率高（90~95%

以上）；安全性大；并发症少；复发率低；创伤性小；恢复快。29射频消融术目前尚未完全解决的快速性心律失常：心房颤动；非典型房扑；器质性室性心动过速。（局灶性房颤的射频消融治疗有一定进展）

30（2）ICD的临床应用：（ICD----植入型心律转复除颤器）心脏电除颤----是短时间内经胸壁或直接向心脏施放高压强电流，使所有心肌纤维同时瞬间除极，消除快速心律失常的一种治疗方法。应用范围：严重快速性心律失常，药物治疗无效。尤其是恶性室速、室颤，首选电除颤。特点：疗效高，起效快，无药物毒付作用。31心源性猝死是现代医学面临的一个重大问题！美国每年死亡大约40~50万人主要原因：先出现室速，很快恶化成室颤总死亡率高，超过75%（尤其在院外）立即行电除颤是最好的抢救办法32心脏电除颤（体外，体内）经胸壁除颤----使用体外除颤器，体积大，需要专业人员操作，院外发病难起作用。33公共场所下的除颤器美国旧金山机场候机厅34紧急除颤器35ICD

（植入式心律转复除颤器）

可植入人体内，自动识别心律失常，在10~20秒内放电，此时除颤成功率几100%。

36

世界上人体第一例ICD，1980年2月4日，在美国JohnsHopkins大学医学中心，由Mirouskietal.植入。1999年，世界年植入量，超过6万只（美国近3万只）；国内植入总数200只左右。目前ICD发展状况：

功能越来越多—超速抑制，心脏起搏，抗心衰，单腔到多腔，信息储存；手术越来越简便—由开胸到经静脉插管；体积小（约70克）；寿命长（8~10年）。37疗效：1999年，MUSTT试验发表结果报告----

入选标准

—冠心病非持续性室性心动过速，EF<0.4；

参加者

—共有美国，加拿大85个医疗中心，2202例；

结果

—ICD降低心律失常死亡率73%~76%；而电生理指导下的抗心律失常药物治疗不能改善生存率。存在问题：识别能力、抗干扰能力，有待进一步提高；体积仍需降低，寿命还需更长；

价額昂贵！38ICD应用范围心源性猝死幸存者心源性猝死高危者392、缓慢性心律失常的心脏介入治疗

人工心脏起搏建立异位起搏点心脏起搏器(+)心室导线电极(-)40心脏起搏方法临时体外起搏永久体内起搏心脏起搏手术必须备有心电监护及心脏除颤器！41临时体外起搏用于可以恢复的心动过缓性心律失常用于各种手术及操作中对心动过缓患者的保护42临时体外起搏手术操作

经皮穿刺静脉（股静脉，锁骨下静脉）插入双极导管起搏电极导管电极头部定位于右心室导管电极体外部分与临时体外起搏器相连接43

体内永久起搏器患者胸片

（一例4岁先天性心脏病III度房室传导阻滞患儿）44第一台人工心脏起搏器植入人体

——1958年，瑞典人，Elmguist

和Senning用于临床。心脏起搏器的应用，挽救了大量严重心动过缓患者的生命。我国自上世纪60年代中期，开展起搏工作以来，发展很快，每年递增15%，2000年全国植入总数以超过8000台。451958年，世界第一例起搏器46目前起搏器的应用已有飞快的发展：（1）功能越来越多—从单腔到双（多）腔，有多参数程控，遥测，讯息处理，监测，存储信息，统计，节能，及智能化功能。（2）治疗范围越来越大—除过缓性心律失常外,

心衰，肥厚性心肌病，预防心房颤动。（3）制作工艺越来越好—小，轻，薄，电极牢靠。（4）使用寿命越来越长—原2~4年，现8~10年。47起搏器临床应用心动过缓威胁生命安全心动过缓伴有重要器官缺血心脏再同步起搏（CRT）治疗慢性心力衰竭48什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac

ResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏(BiventricularPacing)治疗心力衰竭CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征。与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室RA电极导线RV电极导线LV电极导线49CRT治疗慢性心力衰竭的病理基础心衰中束支传导阻滞非常常见(30%–53%)，导致心功能受损VEST研究中,QRS

>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室起搏时左室激活延迟会导致左室收缩/舒张不协调，CRT

可以改善传导，改善心功能左室起搏与右室起搏同步,降低QRS宽度，减少室内、室间不同步50心室间(内)传导障碍导致心室收缩不同步CHF常常存在心室间（内）传导障碍，引起心室收缩不同步，导致血液动力学恶化。再建心脏双室的电—机械同步，以改善患者的血液动力学状况。

AsynchronisationResynchronisation51CRT再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命52中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议2009版

I类适应症同时满足以下条件：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗，心功能仍旧NYHAIII级，或不必卧床的IV级窦性心律LVEF≤35%QRS≥120ms53中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议2009版

IIa适应症LVEF≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期起搏依赖患者，NYHA心功能III级以上LVEF≤35%，已植心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级以上充分药物治疗后心功能好转至II级，LVEF≤35%，QRS≥120ms慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室54CRT临床进展小结MIRACLE试验：CRT显著改善临床症状、生活质量CAREHF试验CRT显著改善临床症状、生活质量CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后55（三）、瓣膜性心脏病介入治疗：

1、经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（PBMV）用于治疗单纯的二尖瓣狭窄。方法：经房间隔穿刺送球囊导管入左心房扩张狭窄的二尖瓣口56经皮二尖瓣球囊成形术

（INOUE法）57INOUE球囊管58PBMV临床应用:

中、重度二尖瓣狭窄，瓣叶柔软，无钙化，无返流；心功能Ⅱ～Ⅲ级，无左房血栓；无感染及风湿活动。

592、经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术

方法：经静脉插入球囊导管，球囊中部跨在肺动脉瓣口，扩张狭窄，解除梗阻。应用：单纯肺动脉瓣狭窄,或伴轻度右室流出道狭窄。

603、经皮主动脉瓣膜置换术

611992年起既有Andersen等多名学者先报后道了经皮主动脉瓣置换的动物试验，并对置入器械进行逐步改进。2002年法国医生A.Cribier首先对人体PAVR治疗。2010年10月3日，复旦大学附属中山医院成功完成国内首例TAVI术。62经皮主动脉瓣膜置换术适应症

目前仅局限于：

1、严重主动脉钙化狭窄和（或）关闭不全伴其他严重的心脏或非心脏疾病2、不宜行传统外科瓣膜置换术的“终末期”高危患者不适宜用于单纯的不愿接受外科瓣膜置换术患者。63（四）、先天性心脏病介入治疗：

常用于：

1、心房和心室间隔缺损闭合术；

2、未闭动脉导管闭塞术；

3、肺动静脉瘘闭塞术；

4、主动脉缩窄球囊、腔内成形术。2011年我国完成先天性心脏病介入治疗2万例，居世界第一。64先心病缺损封堵器房缺封堵器—逐步由导管内伸出未闭动脉导管封堵器65未闭动脉导管封堵术造影造影显示未闭动脉导管导管鞘通过未闭动脉导管由鞘管送入封堵器造影证实封堵器准确到位封堵器已释放66（五）、心脏介入的其它应用：1、主动脉支架植入：：腹主动脉瘤带膜支架67主动脉夹层68主动脉夹层介入治疗69主动脉夹层702、激光心肌打孔：（经皮心肌血运重建术）主要用于：

顽固性心绞痛药物无效不适合于PTCA

不适合于搭桥手术

目前已很少开展！71激光心肌打孔后，局部新生血管形成，增加心肌血供72HOCM血流动力学异常左室流出道梗阻3、肥厚性梗阻型心肌病室间隔化学消融73肥厚性梗阻型心肌病室间隔化学消融：消融前消融后AO

主动脉压力曲线LV

左室压力曲线AOLVAOLVSLV>SAOSLV=SAO744、经导管肾脏去交感神经消融治疗顽固高血压2009年，澳大利