工伤保险法规政策 (实施规定)201503

工伤保险政策法规

2014年12月16日,《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》经厦门市市人民政府第66次常务会议通过，现予公布，自2015年7月1日起施行。

一工伤保险条例适用范围第二条中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利用人单位与职工权利、义务关系权利义务关系：1、用人单位有为职工投保的责任和义务；职工有依法享受工伤保险待遇的权利。2、（62条）用人单位应当参加工伤保险而未参加的，职工发生工伤由用人单位承担全部责任，依法按《条例》规定支付全部工伤保险待遇项目。3、工伤保险是社会保险，具有强制性特点；用人单位应当参加工伤保险,不能以商业保险替代工伤保险，可在参加工伤保险基础上，将参加商业保险作为工伤保险的一个补充。二工伤保险基金（一）工伤保险基金的用途、运作管理模式基金用途：工伤保险待遇、劳动能力鉴定、法律法规规定的其他支出；设区市统筹；以支定收、收支平衡；基金支出的特点：滞后性、长期性、累积性；费率设定和收缴的科学设定。（二）工伤保险行业差别费率行业差别费率（行业基准费率）行业风险分类低风险行业０.5%中等风险行业1%高风险行业2%

首次登记参保:依据营业执照,适用行业范围及风险分类确定行业差别费率;经营范围跨行业的,以经营最高风险行业确定费率(但用人单位有质疑,可以重新确定);未能记载经营范围的,以中等风险行业确定费率。类别行业名称费率一银行业，证券业，保险业，其他金融活动业，居民服务业，其他服务业，租赁业，商务服务业，住宿业，餐饮业，批发业，零售业，仓储业，邮政业，电信和其他传输服务业，计算机服务业，软件业，卫生，社会保障业，社会福利业，新闻出版业，广播、电视、电影和音像业，文化艺术业，教育，研究与试验发展，专业技术业，科技交流和推广服务业，城市公共交通业

0.5二房地产业，体育，娱乐业，水利管理业，环境管理业，公共设施管理业，农副食品加工业，食品制造业，饮料制造业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽绒及其制品业，林业，农业，畜牧业，渔业、农、林、牧、渔服务业，木材加工及木、竹、藤、草制品业，家具制造业，造纸及纸制品业，印刷业和记录媒介的复制，文教体育用品制造业，化学纤维制造业，医药制造业，通用机械制造业，专用机械制造业，交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化，办公用机械制造业，非金属矿物制品业，金属制品业，橡胶制品业，塑料制品业，通信设备，计算机及其他电子设备制造业，工艺品及其他制造业，废弃资源和废旧材料回收加工业，电力、热力的生产和供应业，燃气生产和供应业，水的生产和供应业，房屋和土木工程建筑业，建筑安装业，建筑装饰业，其他建筑业，地质勘查业，铁路运输业，道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，装卸搬运和其他运输服务业

1.0三石油加工，炼焦及核心燃料加工业，化学原料及化学制品制造业，黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，黑色金属矿采选业，有色金属矿采选业，非金属矿采选业，煤炭开采和洗选业，其他采矿业

2.0

1、浮动费率发生浮动依据的因素:（1）工伤保险费收支赔付率:支/收的100%计;（2）人员伤亡率,按经鉴定达到伤残等级人数占职工总人数的1000‰计算(备注);（劳动密集型与资金技术密集型企业讨论）职业危害因素及状况,根据检测结果综合考虑;2、浮动指标及进行上下浮动:(1)赔付率﹥70%、人员伤亡率﹥4.5‰，上浮；（2）赔付率﹤40%、人员伤亡率﹤2‰，下浮；（3）赔付率﹥40%--﹤70%、人员伤亡率﹥2‰--﹤4.5‰，费率不变。3、每二个年度浮动一次，以浮动后的费率缴纳工伤保险费;以浮动费率这一经济杠杆作为调控手段,促使企业搞好安全生产、工伤事故预防，建立安全生产、事故预防的激励和制约机制。(三)缴费基数缴费基数:用人单位职工工资总额用人单位缴费额=用人单位职工工资总额×用人单位缴费率;实行缴费与用人单位工资总额挂钩，职工个人没有缴费、与缴费没有直接联系，又如何计算缴费工资和待遇？要求：用人单位职工工资总额=用人单位全部职工个人工资额之和;用人单位报送职工工资总额时,必须同时报送用人单位全部职工花名册、每位职工上年度职工个人工资额（按月或按年）；经办机构根据职工个人工资额按《条例》第61条规定确定并记载职工本人工资。(四)《条例》中的本人工资职工个人工资额、个人月缴费工资、个人12月平均月缴费工资、本人工资的概念；(根据)职工个人工资额--（确定并记载）个人月缴费工资---12月平均月缴费工资---本人工资（享受待遇的本人工资）；比例：张三：18万元/年--1.5万元/月-->社平工资（4377元）300%--月缴费工资为13131元/月--12个月平均缴费工资13131元/月--本人工资13131元/月；李四：5000元/月--<社平工资300%、>社平工资60%--月缴费工资为5000元/月--12个月平均缴费工资5000元/月--本人工资5000元/月；

王五（外来工）：1100元/月--<社平工资60%--月缴费工资为2626.2元/月--12个月平均缴费工资2626.2元/月--本人工资2626.2

元/月。（五）申报要求1、参保实名制。用人单位如实报送上年度用人单位职工工资总额、职工个人工资额及职工花名册，并及时报送增减职工个人工资额、增减职工花名册；2、参保全员制。3、参保时效性（前置性或先决性）。地方税务机关应当及时受理用人单位的申报，并出具加盖印章和注明日期的书面凭证。用人单位所报送的职工花名册上载明的职工的工伤保险关系自申报的次日起生效。限制用人单位选择性参保。

4、参保透明化和知情权。要求用人单位应当将本单位参加工伤保险的情况在本单位内公示，职工有知情权，用人单位有被监督的义务。

三工伤认定(一）工伤认定的实体内容工伤认定的情形（范围、条件）工伤认定的四要素及核心要素：1、工作时间2、工作场所3、工作原因4、事故伤害方式。（一）工伤认定的类型认定为工伤；认定为视同工伤；不得认定为工伤或视同工伤（其他特殊排外情形）；不属于工伤或视同工伤；（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的工作原因：本人工作职责、生产作业过程中，公共部分、与本人工作密切或相关联，与本人工作有一定关系或无关的，违反规定、违反劳动纪律、窜岗；案一：某企业文员黄某在上班时发现自己办公桌损坏，私自去公司车间锯一木片，在此过程中不慎锯伤拇指。认定部门:黄某虽然不是在从事自己本职工作过程遭受事故伤害，但其去锯木片的原因仍与其工作有关联，认定过程中不能仅仅局限于条款规定，仍应认定为工伤。

案二：吴某在一家公司整表车间检油表岗位工作，见同车间班组的铆上盖岗位人手紧张，遂前去帮忙，因操作不当右手被机器压伤致残。劳动保障局认为吴某上班期间、工伤场所，因工作原因受伤符合工伤认定条件应认定为工伤.法院经审理认定，吴虽然不是在本岗位工作时受伤，但协助其他岗位仍然属于工作原因，符合工伤认定的三个基本要素，即在工作时间、工作区域和因工作原因致伤，工伤认定符合工伤认定的无过错原则和保护劳动者合法权益原则,予以维持.案三：工作中干私活的工伤认定张刚是企业里车工,朋友给张刚拿来一个私活，让他在班上帮助加工。可谁知，就在给朋友加工私活时，他的左手无名指被机床挤成了粉碎性骨折。张刚认为自己是工作期间、工作场所发生的事故，应当算作工伤。在厂里没报工伤的情况下，他自己向认定部门提交了工伤认定申请。认定部门开展调查取证,取到了张刚是因干私活而受伤的证据，并以此作出了“不予认定工伤”的决定。（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；时间上的合理性；预备性或者收尾性工作；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

暴力、其他意外伤害；正当履行工作职责；履行工作职责遭致报复的；违法履行工作职责；争吵打架斗殴；案例：

同安某厂铁件车间，职工王某因工作原因与车间主管李某发生口角，后有肢体接触，被车间其他工人劝开。王某负气回宿舍取一水果刀返回车间挑衅李某，并拔刀刺向李某，李某躲开，但衣服被划破;李某随手操起一铁棍砸向王某，并追打王某，后两人互殴，在此过程中，李某不幸被王某刺中右胸，后经抢救无效死亡。李某是否可认定工伤？备忘录：申请人在履行工作职责时，与他人发生争执后主动挑衅并先动手导致受伤的，其行为已超出履行工作职责的范围，不应认定为工作。（4）患职业病的从事职业危害职业史；法定机构诊断的疾病；符合职业病病名病种的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

本地因公外出；异地出差居留的，与工作原因联系起来；异地出差居留，非因工作原因的意外事故；顺道游览，逛街购物，探亲访友的；（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；上下班时间；上下班路线；上下班乘坐的交通工具；机动车事故伤害的；超出正常上下班时间的；绕道；其他因私原因不属上下班途中的；案例一：聚餐回家途中遇车祸能否认定为工伤？某公司每年超额完成生产任务后，都要举行一次聚餐活动。席上由领导作工作总结，还要对先进生产者进行表彰，公司要求全体职工必须参加。年底聚餐，员工张某饭后骑自行车回家途中，不幸遭遇车祸死亡。

案例二:搭车回老家发生事故能否算工伤？节前外省某县一位经销商驾车到某公司采购农机配件，公司招用不久的农民工张某听说家乡来人，回老家过节心切，就私自搭便车离开公司。在回家途中，发生车祸，张某受重伤。案例三:关于下班绕道发生机动车事故能否认定为工伤?某日,张某与往常一样,在下班后绕行至幼儿园接自己的儿子,结果被骑行电动车下班的李某撞倒,两人同时受伤,后两人均向认定部门申请工伤认定?（二）最高法司法解释人民法院审理工伤认定行政案件，在认定是否存在《工伤保险条例》第十四条第(六)项“本人主要责任”、第十六条第(二)项“醉酒或者吸毒”和第十六条第(三)项“自残或者自杀”等情形时，应当以有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见和人民法院生效裁判等法律文书为依据，但有相反证据足以推翻事故责任认定书和结论性意见的除外。前述法律文书不存在或者内容不明确，社会保险行政部门就前款事实作出认定的，人民法院应当结合其提供的相关证据依法进行审查

二、视同工伤的三种情形：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（备注）2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

三、不得认定工伤或视同工伤的三种情况：（1）故意犯罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自残或者自杀的。（三）不予受理的情形（一）自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起超过一年提出申请的；

（二）与用人单位不存在劳动关系及聘用关系的；（三）用人单位未在本市登记备案，且未在本市参加工伤保险的；

（四）属《条例》第六十六条规定情形的建议1、对事故的预防要从工伤范围这一角度去考虑,作适度的延伸扩大,不局限于生产作业过程中;管理上:（1）严格劳动纪律,严禁违章操作,对违规违纪严肃处理.（2）进一步明确规定要求。如对因工作提前上班或延迟下班的,要求事先告知相关领导;本地因公外出要向部门领导告知或经请示同意;上班前不能饮酒等。2、对职工发生的伤害事故，凡职工有要求申报工伤的，一律如实上报，由社会保险行政部门对是否确认工伤作出决定。3、认定工伤也是双刃剑（参保的企业还需要承担相当多费用），尤其是上下班途中工伤,视同工伤以及第三人责任导致的工伤对企业无免责条款；不能把不是工伤的事实,报成是工伤的情形。（四）工伤认定的程序内容申请--受理--调查核实--认定申请程序及时限1、申请人；2、申请的时限；3、申请途径；4、申请提交的材料。认定程序及时限（受理、调查核实、认定）；举证责任；回避制度。（五）关于申请人及申请时限

第十七条

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门行政部门提出工伤认定申请。（六）申请工伤认定提交材料

第十八条

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。但同时视伤害情形，应补充相关材料：《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》第二十条

工伤认定有下列情形之一的，申请人应按规定分别提交相关单位出具的证明材料：

（一）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或者人民法院的有效证明；

（二）因交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；

（三）因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明提出工伤认定的，提交人民法院宣告死亡的结论；（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；

（五）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交民政部门或者其他相关部门的有效证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》、医疗机构出具的旧伤复发诊断证明和旧伤复发劳动能力鉴定确认书。

关于工伤认定的举证（举证倒置）:

周某诉某市劳动和社会保障局不予认定工伤决定一案:周某主张其下班骑自行车回家，途中被摩托车撞倒，因当时未有严重不适故骑车回家，次日前往医院检查被诊断为肘部关节骨折，但事发当日未报警，无公安部门有关交通事故的证明材料。社会保险行政部门以材料不齐，作出不予受理决定。

“上下班途中”实际已不属用人单位工作场所的区域范围，机动车事故伤害风险本身也不属于一般意义上的职业伤害风险，劳动者在上下班途中未提供劳动,该时段产生的伤害本质上属社会风险，已在用人单位的监督管理范围之外。因此,用人单位不存在举证责任.此类案件通常是以公安部门出具的事故处理决定或相关报案材料等作为事实判断依据。（七）工伤认定结论的作出与送达

社会保险行政部门应申请材料齐全后60日内作出工伤认定决定。但是事实清楚的，应在15内作出。（20条）并在20个工作日内书面送达工伤认定申请人及受害职工（或直系亲属）和用人单位工伤认定的行政复议和诉讼

对于社会保险行政部门作出的工伤认定结论（认定工伤、视同工伤或不予认定工伤、不视同工伤决定）和不予受理决定不服的，应在接到通知书之日起60日内向市人民政府或省社会保险行政部门提请行政复议，也可在三个月内直接提请行政诉讼。

四劳动能力鉴定标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180—2015）

1、晋级原则；2、判定标准；3、伤残等级（1—10级，1级最重，10级最轻）；4、生活护理等级（完全、大部分、部分）；5、医疗依赖治疗；6、附录说明。

鉴定内容1、伤残等级鉴定；2、生活护理等级鉴定（完全、大部分、部分）；3、复查鉴定（28）；4、辅助器具配置确认（30）；5、工伤复发确认（36）；6、延长停工留薪期确认（31）；7、医疗依赖确认（31）；8、康复治疗确认；9、工亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定；10、其他委托鉴定。四工伤保险待遇（一）由用人单位支付的待遇和费用1、停工留薪期工资福利不变（工资，指所有工资组成部分：基础+津补贴+加班费+奖金；福利，包括防暑降温、单位、工会发放物品等福利费）；2、停工留薪期护理费；每人每天标准：（社平工资÷21）×50%，需要多少人护理由经治医疗机构确定；3、一次性伤残就业补助金；（5--10级，解除劳动关系时）4、（1—4级）缴交医疗保险金（按本人伤残津贴为基数；一次性伤残就业补助金《条例》授权省级人民政府规定；省定标准：（统筹地区平均预期寿命—解除劳动关系时实足年龄）×伤残等级相应系数×解除劳动关系时上年度社平工资；（男：76.89；女：82.37）伤残等级系数：5级，0.7个月；6级，0.6个月；7级，0.4个月；8级，0.3个月；9级，0.2个月；10级，0.1个月。

五至六级工伤职工一次性伤残就业补助金低于15个月的，按15个月支付；七至八级，低于10个月的，按10个月支付；九级低于5个月的，按5个月支付；十级低于3个月的，按3个月支付。患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发30%。

二、由工伤保险基金支付的待遇项目、标准水平住院伙食补助费，转外就医交通食宿费；医疗费；（预支预付办法）康复费（康复性治疗费）；辅助器具配置、维修、更换费；一次性伤残补助金（1—10级、提高：1-4级提高3个月、5-6级提高2个月、7-10级提高1个月）：本人工资X（7—27）---月；伤残津贴（1—4级）：分别为本人工资的90%、85%、80%、75%；生活护理等级费（分完全、大部分、部分3个等级：按月计发，标准分别为上年度社平工资50%、40%、30%）；一次性工伤医疗补助金（同一次性伤残就业补助金）；丧葬补助金：6个月上年度社平工资；一次性工亡补助金；60个月上年