医院病情风险评估制度

医院病情风险评估制度1、目的使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。2、评估资质由具备在卫生厅注册并经本院授权的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。3、适用范围医师对接诊的每位患者都应进行病情风险评估。重点加强手术、麻醉、急危重患者的病情风险评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、出院前评估。4、评估要求（1）通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评估。（2）对患者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中，并将评估的结果记录在住院病历中。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和对诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）、护理计划提供依据和支持。5、评估流程（1）院前急救患者的病情风险评估①院前急诊急救现场对患者的病情风险评估。Ⅰ、院前“120”出诊医师到达现场，立即采集病史，系统查体，对病情轻重、缓急等做出初步评估后，立即确定救治措施，开展救治。Ⅱ、急诊急救现场如有多名患者（现场情况与接诊信息不符），出诊医师应对每位患者作出及时、正确的病情风险评估，首先救治危重患者，并与医院及科室取得联系，请求医疗支援。Ⅲ、对于急危重患者，在争分夺秒实施急救措施的同时，做好与病人家属的沟通工作。Ⅳ、发现现场已经死亡或经现场抢救后死亡的患者，需再次评估、核实（有心电图证据）后，由出诊医师会同出诊护士复查确认后，宣布其“临床死亡”，并向患者家属告知办理“死亡证明”的相关程序。②院前“120”救护车转运途中对患者的病情风险评估。Ⅰ、伤患者在救护车转运途中，医务人员严密观察病人病情，包括神志、瞳孔大小、出血情况、呼吸及血压等生命体征，再次评估患者病情，并积极采取应对救治措施。Ⅱ、对于极其危重者，在评估转运到本院的风险太高（转运所需时间较长），车载设备设施开展救治有限的情况下，可本着“救急”、“就近”处置原则，在请示医教部（非正常上班时间：总值班）及急诊科主任、并与患者家属沟通同意后，将患者转运到就近有条件的医院进行抢救。Ⅲ、对于危重患者，出诊医师在积极救治的同时，通知急诊科或ICU或手术室或专业科室做好相应的施救准备，并通知医技科室做好相应床旁急诊检查准备。Ⅳ、院前急救医师及时完善院前急救病情风险评估记录（院前急诊病历）交接诊医师行后续评估。（2）门、急诊病人的病情风险评估①医师对接诊的每位患者都应进行病情风险评估，若患者病情危急应进入急救绿色通道。②门诊分诊处对就诊病人的评估，确定病人分流到常规门诊或急诊门诊。③医师对门、急诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人滞留门诊观察治疗。经门、急诊医生确定需要住院，而患者拒绝入院治疗的，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并在《拒绝医疗确认书》上签署意见、按压手印。（3）对住院患者的病情评估①120出诊医师视病人病情危重程度，为争取救治时间，可直接将病人转送到住院部、ICU或手术室，相应科室医师接诊后立即对患者进行病情风险评估，必要时请上级医师查看病人、医技医师实施床旁检查，制定诊疗计划，开展救治。②临床科室医师对患者的病情评估Ⅰ、病人入院后，主管医师应对病人情况进行全面评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等，做出正确的诊断，按照疾病诊治标准，制定出安全、有效、合理的诊疗方案并告知患者(家属)。对高龄、病情复杂、生命体征不稳、诊断不明确、昏迷的患者应请上级医师共同完成病情风险评估，必要时下达病危通知书，向家属反复沟通并及时记录病情变化，并按要求及时填写《入院患者病情风险评估表》（附1）。Ⅱ、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者给予必要的心理支援。Ⅲ、对已有营养不良（营养不足）或可能有营养风险的患者进行营养风险筛查，填写《SGA营养评估量表》（附2）评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，进行科内讨论，共同制定营养支持方案进行干预。Ⅳ、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者或家属沟通，协商在本院住院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。Ⅴ、对病人在入院后发生的特殊情况，特别是急、危重症或住院日超过30天的患者实行病情风险再评估（附3），根据患者病情变化及时向科主任请示，调整治疗方案，必要时可申请科间、全院会诊，再集体评估。Ⅵ、主治及以上医师对患者病情恢复情况进行全面评估后确定出院。出院时，主管医师、护士应对患者提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项，康复训练、安全用药、随访时间等，并详细记录在出院证明中出院医嘱一栏。③手术、麻醉风险的评估。遵照《XXXX医院手术风险评估制度》罗医〔2013〕44号、《手术安全核查制度》罗医〔2010〕57号文件要求执行。6、病情评估后的告知义务所有的病情评估结果应告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人。病人不能知晓