门诊病历评分表_第1页
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文档简介

门诊病历评分表1一般项目:①首页项目(正确答案)每项扣0.5分。②就诊日期、时间（急诊未具体到分）(正确答案)扣1.5分。③过敏史(正确答案)不准确扣1分。2.主诉①有主诉(正确答案)扣5分。②合要求(正确答案)不合要求扣2分。3病史:①无病史扣20分。②现病史描述与主诉相符(正确答案)不相符，扣10分。③主要症状描述清晰(正确答案)主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④有必要的鉴别诊断资料(正确答案)扣3分。⑤既往重要疾病史、手术、用药情况(正确答案)扣3分⑥药物过敏史(正确答案)扣3分。⑦个人史及家族史(正确答案)扣1分。4体检：①缺查体记录，扣20分。②查体记录准确和有必要的阴性体征(正确答案)查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），10分，扣2分/每项。体温(正确答案)血压(正确答案)脉搏(正确答案)心率(正确答案)血氧(正确答案)③阳性体征(正确答案)未按要求进行描述，扣2分/每项。体征1(正确答案)体征2(正确答案)体征3(正确答案)体征4(正确答案)体征5(正确答案)5辅助检查：①合理检查(正确答案)，扣3分。②有必要的检查(正确答案)缺必要的检查，扣2分。③有检查、检验报告单(正确答案)缺检查、检验报告单，扣2分。6诊断：①有初步诊断(正确答案)缺初步诊断，扣10分。②初步诊断规范(正确答案)初步诊断不规范，扣2分。7处理：①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗记录(正确答案)有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③有术前知情同意书及病人或代理人签名(正确答案)缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者病情危重书面告知及签名(正确答案)病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施有相应记录(正确答案)无相应记录，扣1分⑥处方与病历记录中的医嘱(正确答案)处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药合理(正确答案)用药不合理，扣2分。⑧会诊符合要求(正确答案)会诊不符合要求，扣2分。⑨记录有向患者交代的重要注意事项(正确答案)⑩有符合要求的项目(正确答案)8签名：①有签名(正确答案)未签名扣10分。②签名有辨认无涂改(正确答案)签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9病历书写：①字迹清晰可辨认(正确答案)字迹潦草无法辨认，扣2分。

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