口腔科门诊病历范文

浅龋患者赵某，女，岁主：现右下后牙变黑两天，要求补牙。现史天患者突然发现右下后牙牙面发黑冷刺激痛自发痛觉影响美观，故今来诊要求补牙。检：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊-缘少量软垢，色红。诊：浅治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、

去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀3M纳米树脂充填，调合，抛光。医：期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显及时复诊。中龋患者赵某，女，岁主：下后牙进食甜食发酸一周。现史周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软晨起刷牙漱口也偶有酸感认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口检：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊-缘量软垢色红。诊：

中龋治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、去净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀纳树脂充填，调合，抛光。医：期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显及时复诊。深龋患者赵某，女，岁主：下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现史周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛出水疼痛立即缓解者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±少量软垢，色红X-ray示龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊：深1/

远中222222治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、

去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥C）间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医：期可能有轻微不适勿右侧咬硬物牙若出现疼痛或不适感明显时复诊。慢性牙髓患者赵某，女，岁主：下后牙有洞三个月，疼痛一天。现史三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内少许不适感。患者自觉可以忍受故曾治疗后下牙逐渐出现咬合不适傍晚症状更明显晨用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊缘量软垢，色红。X-ray示远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊：慢牙髓炎治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、

去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉+ZOE暂。医：周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显复诊。。。复：牙无不适，继续治疗。检：

暂封物在位，叩龈见异常。处：去封失活剂髓顶MB三根管口WL，D=18mm拔③手扩+EDTA+3%HO根预备至#

插牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封棉捻X③ZOE暂。医：一周后复诊继续治疗。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。复：牙无不适，继续治疗。检：暂封物在位，叩（龈见异常。处：

去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊胶尖冷侧压充填根管③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医：充填体未完全固化，故小时后再喝水，小勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓2/2222患者赵某，女，岁主：下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现史三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内少许不适感。患者自觉可以忍受故曾治疗后下牙逐渐出现咬合不适傍晚症状更明显晨用凉水漱口也会有刺激痛三前患牙疼痛剧，夜不能寐因痛而来就诊自有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口检：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±少量软垢，色红。X-ray示远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊：急牙髓炎治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。26

2%多卡因局麻下直接开髓三根管口WL，D=18mm拔③手扩O根预备至#

插牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封棉捻X③ZOE暂。医：一周后复诊继续治疗。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。复：牙无不适，继续治疗。检：暂封物在位，叩（龈见异常。处：去封，髓腔清洁，管口无异物。隔湿干燥下，进口糊胶尖冷侧压充填根管③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医：充填体未完全固化，故小时后再喝水，小勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖炎患者赵某，女，岁主：下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现史患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（名不详）后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：

三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口检：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有适感。

根尖部可见一窦道。X-ray示远龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近根根周膜略增宽。诊3/2222断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊：

慢性根尖周炎（根尖周脓肿）治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、直开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利卡因局麻下揭顶，探及、、三个根管口。电测WL。髓③，手+根管预备至#

。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉X，暂。医：一周后复诊继续治疗。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。复：牙无不适，继续治疗。检：处：

暂封物在位，叩龈见异常。去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊胶尖冷侧压充填根管③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医：充填体未完全固化，故小时后再喝水，小勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖炎患者赵某，女，岁主：下后牙疼痛一周，肿胀两天。现史患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口检：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试：

：，

:14，

:12，

：，

：右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38，WBC11000/mm3。X-ray示远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽余未见异常。诊：

急性化脓性根尖周炎治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、直开髓，揭顶，探及MBML、三个根管口15#扩针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx：

头孢呋辛脂

0.125mg×：甲硝唑0.2mg×12#sig：布洛芬缓释胶囊×2#：1#/prn/po4/2222医：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。。复：牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。检：髓腔开放，叩+Ⅰ°。前庭沟肿胀已明显消退。处：

电测，ML=17.5mm，。髓③手+根管预备至35。主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③ZOE暂。医：一周后复诊继续治疗。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。。。。。。。。复：牙无不适，继续治疗。检：

暂封物在位，叩龈见异常。处：去封，髓腔清洁，管口无异物。隔湿干燥下，进口糊胶尖冷侧压充填根管③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医：充填体未完全固化，故小时后再喝水，小勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈缘患者赵某，男，岁主：龈经常出血2年现史者两年来早晨刷牙牙龈出血清漱口后可以停止时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次天，每次，横竖刷。既史患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏,否认系统疾病史。个史吸烟4年每大约10支家史父母身体健,无其他疾病。口检：全口卫生状况差，软垢色素+++石（中颌前牙舌侧牙石覆盖牙体BI普遍2~4PD≈多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊：性龈缘炎治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2OHI，双水含漱半分钟，超声上洁治3%双水冲洗，上碘甘油。医：小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周患者赵某，男，岁主：龈经常出血2年现史患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血水口后可以停止有时吃5/2222东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙次天每次，横竖刷。既史患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏,否认系统疾病史。个史吸烟4年每大约10支家史父母身体健,无其他疾病。口检：全口卫生状况差，软垢色素+++石（中颌前牙舌侧牙石覆盖牙体BI普遍2~4PD≈多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上，未见明显异常。诊：性牙周炎治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2OHI，双水含漱半分钟，超声上洁治3%双水冲洗，上碘甘油。医：小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定一步治疗。牙周—牙联合病变患者赵某，女，岁主：下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天现史者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛自服头孢类抗菌可暂时缓解症状天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既史2年发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个史刷牙2次天每次，竖刷。吸烟年20支天不酒。口检：全口卫生状况差，软垢色素+++石（中颌前牙舌侧牙石覆盖牙体BI普2~4≈。颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失6

近中深大龋坏，探痛（诊反应，叩（中PD=10mm，龈沟可见黄色脓性分泌物，松Ⅰ°。探针可探入根分叉，但不能穿通。Ｘ显牙槽骨均吸收至根上近中牙槽骨吸收至根尖根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊：

牙周牙联合病变伴Ⅱ°根分叉病变治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、开，揭顶，探及、、三根管口。电测，MB=18mm，ML=17.5mm，。髓③，手O根预备至35#。主牙胶拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉③ZOE暂。3OHI，双水含漱半分钟，超声上洁治3%双水冲洗，上碘甘油。医：一周后复诊继续治疗。因FC刺性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。复：牙无不适，继续治疗。6/检：

暂封物在位，叩龈见异常。处：1、去封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口+牙尖冷侧压充填根管X③拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、

碧蓝局麻下行牙周刮治术3%双氧水冲洗，上浓台式液。医：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周患者赵某，女，岁主：下后牙肿痛一周，开口困难两天。现史者周前右下后牙出现肿胀疼痛刷患侧牙服孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。全情：者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口检：右侧面颊部皮温稍高，肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“侧颞下颌关节动度一。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大淋巴结，质软，触压痛。

近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探8mm深袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩-（牙体完整，远中未探及龋坏，叩松（龈红。余未见异常。曲断示：

近中前倾阻生，

之间牙槽骨已吸收。

远中未见龋坏透影，余未见异常。诊：8近阻生伴冠周炎治：、患者交代病情、治疗计划及相关费用患者知情同意，要求治疗。2、

清除盲袋内容物3%双氧水生盐水交替冲洗盲袋，上碘甘+特线条。医：半时后再漱口。若情