常见传染病相关知识

内蒙古医科大学附属医院感染科马臻

2016-05-13常见传染病相关知识内容提要

一、传染病的基本概念

二、常见乙类传染病三、常见丙类传染病四、小结2016-05-13内容提要

一、传染病的基本概念

二、常见乙类传染病三、常见丙类传染病四、小结2016-05-13（一）传染病的基本概念welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。2016-05-13人群易感性传播途径传染病

传染源（二）传染病流行的三个基本条件

若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行

2016-05-13

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生应急事件与传染病监测信息报告》，将法定传染病分为甲类、乙类、丙类，共39种：甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。强制管理的烈性传染病城镇2h内，农村不超过6h上报2016-05-13（三）传染病的分类及疫情报告乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。严格管理的传染病城镇6h内，农村不超过12h上报（三）传染病的分类及疫情报告2016-05-13

丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。监测管理传染病24h内上报（三）传染病的分类及疫情报告2016-05-13＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。传染病的特点。由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。传染病有传染性，可以传播。传染病的发生需要经过一定的潜伏期。传染病有传染源、传播途径和疫源地等流行特点，受社会和自然因素的影响。传染病的预防和治疗，影响周围人群的健康。病后有特异性免疫力。2016-05-13传染病的基本特征231

传染性病原体流行病学特征4感染后免疫内容提要

一、传染病的基本概念

二、常见乙类传染病三、常见丙类传染病四、小结2016-05-13二、常见乙类传染病第一节病毒性肝炎第二节结核病第三节梅毒第四节细菌性痢疾2016-05-13第五节艾滋病第六节麻疹第七节布鲁菌病第八节炭疽患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22μmol/L,DBIL:10μmol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。问题：该患者最可能的诊断？慢性乙型肝炎(中度)

a)有明显的肝炎症状。b)体征:可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大或黄疸等(排除其他原因)。c)肝功能检查:ALT反复和/或持续升高，血浆白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，γ-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。d)HBV标记物检测:符合慢性乙型肝炎的病原学指标e)肝脏病理组织学特点

第一节病毒性肝炎

2016-05-13第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现黄疸，严重者甚至多器官功能衰竭。

甲型肝炎

乙型肝炎

丙型肝炎

丁型肝炎

戊型肝炎肝炎的种类甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪-口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者同乙型同乙型同甲型传播途径粪-口水平：

输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触垂直：母婴同乙型尤输血/血制品同乙型同甲型易感性和免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬（散发）全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬（散发）全球不均衡五种病毒性肝炎的流行特点第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～15028-14010～70平均（d）307050未定40各型肝炎潜伏期潜伏期（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程2～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常。皮肤黄染巩膜黄染浓茶样尿急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。

各型急性肝炎特点

甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆。晚期妊娠妇女、老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。乙型——部分有血清病样症状，成人感染大部分完全恢复。丙型——病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。丁型——表现为混合感染

、重叠感染，双峰型ALT升高，加重病情。甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10%转慢性，丙型超过50%，丁型约70%转为慢性。（二）慢性肝炎

常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间（二）慢性肝炎

重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。肝掌（三）重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。（三）重型肝炎（肝衰竭）

表现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，PTA＜40％;黄疸进行性加深，TB上升≥17.1mol/（L·d）;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。

【肝性脑病的分期】临床上按神经精神症状的轻重把肝性脑病分为四期：一期(前驱期):轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变化。二期(昏迷前期):一期症状加重,可出现:行为异常、嗜睡、精神错乱.经常出现扑翼样震颤等.三期(昏睡期):有明显的精神错乱、昏睡、肌张力↑等症状.四期(昏迷期):神志丧失,不能唤醒,没有扑翼样震颤等.（四）淤胆型肝炎

亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。

应与肝外梗阻性黄疸鉴别。（五）肝炎肝硬化

根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型

代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现可有门脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血根据肝组织病理及临床表现分为两型

失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，PTA＜60%有腹水、肝性脑病及上消化道出血Child-Pugh分级标准

A级：5－6分B级：7－9分C级：>10分(包括10分）瘀斑（手）瘀点（腹部）腹水腹壁静脉曲张脐疝（六）特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎多为隐性感染。急性肝炎以甲肝多见，有表现者多为黄疸型，消化道、呼吸道症状明显，早期易误诊。感染HBV后易成为HBsAg携带者。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。

老年病毒性肝炎急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。妊娠合并戊肝时病死率可高达30%以上。第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13（一）流行病学资料

食物或水型流行暴发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。（二）临床诊断

急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。

慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重三度。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：B超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化（三）病原学诊断甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。乙型肝炎1.急性乙型肝炎HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs阳性或急性期抗HBc

IgM滴度高，抗HBc

IgG阴性或低水平者乙型肝炎2.慢性乙型肝炎

a.a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。a.代偿期肝硬化：一般Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现可有门静脉高压症，如脾亢及轻度食管胃底静脉曲张但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化b.失代偿期肝硬化：一般Child-PughB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度（PTA）＜60%。4.HBV携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。4.HBV携带者b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4或其他的半定量计分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDVIgM阳性，抗HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗HDVIgM和抗HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。丁型肝炎慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEVIgG阳转或滴度由低到高，或抗HEV

IgG＞1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEVRNA阳性。抗HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）（二）鉴别诊断

其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆状核变性第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13（一）急性病毒性肝炎

急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800～1000mg/d，可增强疗效。（二）轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗

非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等抗病毒治疗：α干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗

抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征①HBVDNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104）②ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血TBil≤2×ULN③如ALT＜2倍正常值上限，但组织病理学Knodell

HAI指数≥4，或炎症≥（G2～3）和／或纤维化≥S2满足①＋②或①＋③时可考虑抗HBV治疗治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）血清胆红素升高＞2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变α干扰素抗病毒治疗禁忌证α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次3M～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程半年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且需联用利巴韦林。类流感综合征，通常在注射后2～4h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；

出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等。

α干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:

包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等;核苷酸类似物:

包括阿德福韦酯、替诺福韦等。A．恩替卡韦（entecavir，ETV）：每日口服0.5mg，对初治患者治疗5年时耐药发生率1.2%。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。B.替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）：每日口服300mg，与食物同服，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

治疗药物选择C.替比夫定（telbivudine,LdT）：剂量为600mg，每天一次口服，不受进食影响。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。CK升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。D.阿德福韦酯（adefovir

dipivoxil，ADV）：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生。

治疗药物选择E.拉米夫定（lamivudine）：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。

治疗药物选择治疗的疗程根据患者情况而定：NAs的总疗程建议至少4年。HBeAg阳性慢乙肝患者：HBeAg血清转换后继续用药3年以上;（或更长）HBeAg阴性慢乙肝患者：HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1.5年;肝硬化患者：需长期应用。核苷（酸）类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药，更不可能随意停药。

抗病毒治疗疗程（三）中度和重度慢性肝炎除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用（四）重型肝炎

一般和支持疗法

绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。（四）重型肝炎促进肝细胞再生肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120～200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素E1（PGE1）：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10～20μg/d。肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质/脐带血）干细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生，有效性和安全性有待证实。（四）重型肝炎抗病毒治疗尽早开始，以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素对近期病情改善不明显，意义在于改善长期疗效及预后免疫调节重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的必须严格掌握适应证并发症的防治肝性脑病的防治氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：肝安补充支链氨基酸防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除其诱因并发症的防治上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力（心得安、特里加压素、生长抑素等）继发感染的防治：合理使用抗生素的同时防治二重感染肝肾综合征的防治：维持有效血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝。肝（脏）移植肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。

患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22μmol/L,DBIL:10μmol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。问题：该患者最可能的诊断？需进一步完善的检查？治疗方案？第一节病毒性肝炎一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCVRNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群

主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗、戊型肝炎疫苗被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗HBVIgG）（母婴阻断）

第二节结核病

2016-05-13第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-14第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13概述结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13流行病学传染源：传染源是排菌的病人和动物传播途径：以空气传播为主，其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见易感人群：普遍易感；婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高我国的流行现状在我国结核病疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。近年来，我国耐多药肺结核危害日益凸显。结核菌/HIV双重感染患者人数持续增加。中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13

根据发病过程和临床特点，结核病可分为5型：

Ⅰ型

原发型肺结核

Ⅱ型

血行播散型肺结核

Ⅲ型

继发型肺结核

Ⅳ型

结核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外结核临床类型为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征临床类型——原发型肺结核此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的成年人原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）临床症状轻微，90%以上患者为自限性临床类型——原发型肺结核原发综合征：肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎等肺外结核；少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。临床类型——血行播散型肺结核双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大好发于肺上叶尖后段或下叶尖段临床类型——继发型肺结核右上前段肺结球空洞是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；以结核性渗出性胸膜炎最常见。临床类型——结核性胸膜炎结核性胸膜炎是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。临床类型——肺外结核结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。临床症状发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等症状可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现临床症状——全身症状

主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。临床症状——呼吸系统症状

淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、形成瘘管；结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现；结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现；结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；临床症状——其他系统表现肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等；肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。临床症状——其他系统表现第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13诊断——肺结核的诊断肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1次）连续6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上肺外结核的诊断肺外结核临床表现各异，且结核分枝杆菌的检出率低，应综合分析临床表现、治疗效果和辅助检查，必要时可通过各种途径的活检，经病理学证实确诊；各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检查等综合分析作出诊断；结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断；肺外结核的诊断肠结核：胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断；骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床表现和影像学检查；淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。鉴别诊断结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析；与肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张等鉴别；某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处，应注意鉴别诊断；结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断；肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13治疗化学药物：

目前国际上通用的抗结核药物有十余种，WHO制定的一线药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是杀菌药，是治疗的首选。药名每日剂量间歇疗法主要不良反应用法**成人(g)儿童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg异烟肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次顿服链霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日1次饭前2小时顿服利福喷丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,饭前或饭后顿服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症每日1次顿服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2视力障碍、视野缩小每日1次顿服丙硫异烟胺(PTH、TH)0.751.010～20胃肠反应、口感金属味每日分3次服用对氨基水杨酸钠(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同链霉素每日1次肌内注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同链霉素、电解质紊乱每日1次肌内注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光敏反应、中枢神经系统反应、肌腱反应每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼、PSNZ)0.60.9同异烟肼每日分2～3次化疗方案

原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗分为强化和巩固两个阶段早期:早期杀菌、减少传染性规律:防止耐药菌的产生全程:提高治愈率、减少复发率联合:提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生适量:保证疗效、减少毒副反应针对初治、复治、MDR-TB的治疗有不同的推荐方案初治指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1月者方案为：强化期2个月/巩固期4个月常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3

复治指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过1月及慢性排菌者。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；

2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考MDR-TB方案用药慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手术治疗MDR-TB的治疗耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例。化疗方案的制定必须以实验室提供的药物敏感试验的结果为基础，或地区耐药监测资料为依据，同时必须了解患者既往的治疗经过和用药状况，才可准确选择二线药。在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据，获得药敏结果后进行调整。对症治疗休息与饮食：中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。对症处理：对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严重毒血症状，在有效抗结核治疗的同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进渗出液吸收，减少粘连。手术治疗经正规抗结核治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。反复多量咯血不能控制等。第二节结核病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13预防控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗（directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS）是控制本病的关键。切断传播途径：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小时）消毒，污染物阳光暴晒。保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。

第三节梅毒2016-05-13第三节梅毒一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（苍白螺旋体）引起的一种全身慢性传染病。主要通过性接触传播，可通过胎盘传染给胎儿。临床表现复杂，可侵犯全身各器官，造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。第三节梅毒一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13流行病学梅毒呈世界性流行，据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于1505年经印度传入我国广东省，至今已近500年。传染源梅毒是人类特有的疾病，显性和隐性梅毒患者均是传染源，感染者的皮损分泌物、血液中含大量TP。传播途径1．性接触传染

约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。2．垂直传播

妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿。分娩过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3．其他途径

冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，可经医源性途径输入此种血液发生感染；少数患者可通过接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。第三节梅毒一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13梅毒的临床分型与分期根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒

梅毒分期

获得性梅毒（后天梅毒）

胎传性梅毒（先天梅毒）

早期梅毒（病程＜2年）

晚期梅毒（病程＞2年）早期先天梅毒（＜2岁）晚期先天梅毒（＞2岁）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒皮肤、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒潜伏期潜伏期一般为9～90天，此期的临床血清反应呈阳性，但无明显症状。临床症状

1.潜伏梅毒感染梅毒后经过一定的活动期，由于机体免疫力增强或不规则治疗的影响，症状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳性，且脑脊液检查正常，此阶段称为潜伏梅毒。感染两年以内者称早期潜伏梅毒；感染两年以上者称晚期潜伏梅毒。2.一期梅毒主要表现为硬下疳，发生于不洁性交后约2～4周；常发生在外生殖器，少数发生在唇、咽、宫颈等处，同性恋男性常见于肛门或直肠；硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量黏液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，周边及基底部呈软骨样硬度，直径1～2cm，圆形，呈牛肉色，局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3～8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。临床症状3.二期梅毒由于TP从淋巴系统进入血液，在体内播散后出现全身症状；在感染后7～10周，可有低热、头痛、肌肉和关节痛等，也可伴肝脾肿大及全身淋巴结肿大。临床症状

（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特异性，可为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。（2）复发性梅毒疹：原发性梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒患者将于1年内复发，二期梅毒的任何症状均可重新出现，以环状丘疹最为多见。临床症状3.二期梅毒

（3）黏膜损害：约50%的患者出现黏膜损害，发生在唇、口腔、扁桃体及喉，表现为黏膜斑或黏膜炎，并伴有渗出或灰白膜，黏膜红肿。（4）梅毒性脱发：约占患者的10%。多为稀疏性，边界不清，如虫蚀样，少数为弥漫样。（5）骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎，伴有局部疼痛。临床症状3.二期梅毒

（6）眼梅毒：主要表现为梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等，常为双侧。（7）神经梅毒：多无明显症状，但脑脊液异常，脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阳性。可有脑膜炎症状。（8）全身浅表淋巴结肿大。临床症状3.二期梅毒梅毒疹临床症状黏膜损害临床症状

4.三期梅毒

1/3的显性梅毒螺旋体感染发生三期梅毒，其中晚期梅毒15%为良性，15%～20%为恶性。（1）皮肤黏膜损害：结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在下肢，表现为深溃疡形成，萎缩样瘢痕；发生在上额部时，常引起组织坏死，穿孔；发生于鼻中隔者则骨质破坏，形成马鞍鼻；发生于舌部者表现为穿凿性溃疡；阴道损害常形成溃疡，进而引起膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。临床症状

（2）近关节结节：是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，呈对称性分布，大小不等，表皮正常，触之质硬，无痛，不活动，不破溃，无炎症表现，可自行消退。（3）心血管梅毒：主要侵犯主动脉弓部位，发生主动脉瓣闭锁不全，即梅毒性心脏病。（4）神经梅毒：发生率约10%，多发生于感染TP后10～20年。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。临床症状

4.三期梅毒5.先天性梅毒先天性梅毒是母体内的TP由血液通过胎盘传入到胎儿血液中，导致胎儿感染。多发生在妊娠4个月后。发病年龄小于2岁者称早期先天性梅毒，大于2岁者称晚期先天性梅毒。先天性梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。临床症状（1）早期先天性梅毒多在出生后2周～3个月内出现症状。表现为消瘦，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见皲裂，愈后留有辐射状疤痕。临床症状5.先天性梅毒

（2）晚期先天性梅毒：患儿发育不良，智力低下，皮肤黏膜损害与成人相似。（3）胎传潜伏梅毒：先天性梅毒未经治疗，无临床症状，而血清反应呈阳性。临床症状5.先天性梅毒第三节梅毒一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13诊断

（一）病史

包括有无不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。

（二）体格检查

应注意检查其皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处。对感染时间较长的患者应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。

（三）实验室检查

暗视野显微镜检；梅毒血清试验。第三节梅毒一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断五、治疗六、预防2016-05-13治疗

（一）治疗原则

强调早期诊断，早期治疗，疗程规则，剂量足够。青霉素，如水剂青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素等为首选药物。对青霉素过敏者可选四环素、

红霉素等。部分患者青霉素治疗之初可能发生赫氏反应（Jarish-Herxheimerreaction，J-HR），可由小剂量开始加以防止。（二）治疗方案的选择1.早期梅毒

苄星青霉素G240万U，臀部肌注，1次／周，连续2～3次；或普鲁卡因青霉素G80万U／d肌注，连续10～15天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0g／d静滴，连续10～14天，或连续口服四环素类药物（多西环素100mgBID；美满霉素100mgBID）15天；或连续口服大环内酯类药物（阿奇霉素0.5QD或红霉素0.5QID）15天。

2.晚期梅毒

苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续3～4次；或普鲁卡因青霉素G80万U／d肌注，连续20天。青霉素过敏者可用四环素类或大环内酯类药物30天，剂量同上。3.心血管梅毒应住院治疗，对于并发心衰者，应控制心衰后再进行抗TP治疗。为避免赫氏反应，抗TP治疗前1天应开始口服泼尼松，连续3天。首先选用水剂青霉素G肌注，剂量第1天10万U，第2天20万U（分2次），第3天40万U（分2次）；第4天起肌注普鲁卡因青霉素G80万U/d，连续15天为1个疗程，共2个疗程，疗程间间歇2周。青霉素过敏者处理同上。4.神经梅毒应住院治疗，为避免赫氏反应，应口服泼尼松（同上）。首先选用水剂青霉素G1200万～2400万U/d，分4～6次静滴，连续10～14天，继以苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G240万U/d肌注，同时口服丙磺舒（2.0g/d，分4次）连续10～14天，继以苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，连续3次。青霉素过敏者处理同上。5.妊娠梅毒根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。6.先天梅毒

（1）早期先天梅毒：脑脊液异常者选用水剂青霉素G10万～15万U/（kg.d），分2～3次静滴，连续10～14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg.d）肌注，连续10～14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素G5万U/（kg.d）肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。（2）晚期先天梅毒：水剂青霉素G20～30万U/（kg.d），分4～6次静滴，连续10～14日；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg.d）肌注，连续10～14日为1个疗程，可用1～2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。青霉素过敏者选用红霉素，20～30mg/（kg·d），分4次口服，连续30天。6.先天梅毒第三节梅毒一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断五、治疗六、预防2016-05-13预防杜绝不正当的性行为，提倡洁身自爱；若有可疑梅毒接触史，应及时进行梅毒血清试验，以便及时发现，及时治疗；对可疑患者均应进行预防检查，行梅毒血清试验；发现梅毒患者必须强迫进行隔离治疗；对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防感染给胎儿。患者，女，30岁，3天前有进不洁食物史，1天前出现发热T39.5℃，腹痛、腹泻、恶心呕吐，伴里急后重，腹痛以脐周为著，为阵发性痉挛性疼痛，呕吐物为胃内容物，大便次数每日20余次，粘液脓血便，左下腹压痛阳性，肠鸣音活跃。血常规：白细胞20×109/L，N86%。粪便检查：WBC：30个/HP；RBC：10个/HP。问：1.该患者的诊断？2.诊断依据有哪些？3.确诊该患者应进一步做哪些检查？4.治疗原则？

第四节细菌性痢疾第四节细菌性痢疾一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13概述简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。主要通过消化道传播，终年散发，夏秋流行。主要表现：

腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等，可伴发热及全身毒血症状，重者感染性休

克和/或中毒性脑病。第四节细菌性痢疾一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13

流行病学传染源：病人和带菌者

传播途径：主要经粪-口途径传播

食物或水型可暴发流行还可通过生活接触传播

易感性：普遍易感，病后无长久免疫力，易复发和重复感染流行特征：主要集中于发展中国家终年散发、夏秋季多见第四节细菌性痢疾一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13临床表现潜伏期：一般为1～4天，短者可为数小时，长者可达7天。

根据病程长短和病情轻重可以分为下列各型：（一）急性菌痢

1．普通型（典型）

2．轻型（非典型）3．重型

4．中毒性菌痢

（1）休克型（周围循环衰竭型）（2）脑型（呼吸衰竭型）（3）混合型（二）慢性菌痢

1．慢性迁延型2．急性发作型3．慢性隐匿型临床表现——急性痢疾1.普通型（典型）

A.起病急，高热伴发冷寒战

B.明显肠道症状

C.大便量少，迅速变为黏液脓血便

D.多于1周左右痊愈，少数转为慢性2.轻型（非典型）

A.全身毒血症状轻

B.肠道症状轻，每日10次以下C.稀便有黏液但无脓血

D.病程短，3～7日痊愈，可转为慢性

3.重型

A.多见于老年、体弱、营养不良患者

B.急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显C.后期出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，可引起外周循环衰竭

D.部分病例心、肾功能不全临床表现——急性痢疾临床表现--急性菌痢

4．中毒性菌痢

儿童多见，起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，全身中毒症状严重，局部肠道症状轻或缺如。按临床表现可分为以下三型：

（1）休克型（周围循环衰竭型）：感染性休克为主要表现。

（2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要表现，严重者发生中枢性呼衰。

（3）混合型：兼有上两型表现，病情最为凶险，病死率很高。

中毒性痢疾病人临床表现——慢性菌痢

慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者A.慢性迁延型：反复肠道症状，伴乏力、营养不良及贫血等。B.急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，但发热等全身毒血症状不明显。C.慢性隐匿型：有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。

临床表现——慢性菌痢

菌痢慢性化原因：

1．人体因素如原有营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌性IgA减少导致的抵抗力下降急性期未获有效治疗。2．细菌因素如福氏志贺菌易致慢性感染；耐药性菌株感染。

第四节细菌性痢疾一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13诊断

根据流行病学史，症状体征及实验室检查，进行综合诊断。

确诊：依赖于病原学的检查。鉴别要点细菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原体志贺菌溶组织内阿米巴滋养体流行病学散发性，可流行散发性潜伏期数小时至7天数周至数月临床表现多有发热及毒血症状，腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次或数十次，多为左下腹压痛多不发热，少有毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查便量少，黏液脓血便，镜检有大量白细胞及红细胞，可见吞噬细胞。粪便培养有志贺菌生长便量多，暗红色果酱样便，腥臭味浓，镜检白细胞少，红细胞多，有夏科-萊登晶体。可找到溶组织内阿米巴滋养体血白细胞总数及中性粒细胞明显增多早期略增多结肠镜检查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，病变以直肠、乙状结肠为主肠黏膜大多正常，其中有散在深切溃疡，其周围有红晕，病变主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别

第四节细菌性痢疾一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13

（一）急性菌痢

1.一般治疗

A.消化道隔离

B.饮食

C.保证水电解质平衡

2.抗菌治疗

喹诺酮类、匹美西林和头孢曲松、阿奇霉素、小檗碱（黄连素）

3.对症治疗

治疗（二）中毒性菌痢综合措施

1.一般治疗密切监测生命体征

2.病原治疗基本与急性菌痢同3.对症治疗

A.镇静降温B.休克型：扩容纠酸、改善微循环、保护重要脏器、肾上腺皮质激素

C.脑型：脱水、防止呼吸衰竭（三）慢性菌痢全身与局部治疗相结合

1.一般治疗

2.病原治疗

据药敏选用有效抗菌药物

保留灌肠

微生态制剂

3.对症治疗——镇静、解痉患者，女，30岁，3天前有进不洁食物史，1天前出现发热T39.5℃，腹痛、腹泻、恶心呕吐，伴里急后重，腹痛以脐周为著，为阵发性痉挛性疼痛，呕吐物为胃内容物，大便次数每日20余次，粘液脓血便，左下腹压痛阳性，肠鸣音活跃。血常规：白细胞20×109/L，N86%。粪便检查：WBC：30个/HP；RBC：10个/HP。问：1.该患者的诊断？2.诊断依据有哪些？3.确诊该患者应进一步做哪些检查？4.治疗原则？第四节细菌性痢疾一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13预防1.管理传染源

隔离病人、发现管理及治疗带菌者2.切断传播途径

养成良好的卫生习惯，特别注意饮食和饮水卫生3.保护易感人群

口服活菌苗

WHO报告，目前尚无获准生产的有效预防志贺菌感染疫苗

第五节艾滋病第五节艾滋病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13一、概述艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的简称，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性传染病。

本病主要通过性接触、血液及母婴传播。

病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（

CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。HIV外界抵抗力

HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。对热敏感，56℃处理30分钟、100℃20分钟可将HIV完全灭活。巴氏消毒及多数化学消毒剂的常用浓度均可灭活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可灭活HIV。但0.1%甲醛、紫外线或γ射线不能灭活HIV。第五节艾滋病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13传染源艾滋病患者和HIV感染者是本病唯一的传染源；病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大，要重视窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大；血液、体液（唾液、泪液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒。传播途径

性接触传播：是主要的传播途径（包括同性，异性和双性性接触）；经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等；其他：医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染。易感人群

人群普遍易感，15-49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性恋，性乱交者；静脉药瘾者；血友病和多次输血或血制品者。中国HIV/AIDS流行特点艾滋病疫情上升速度进一步减缓性传播持续为主要传播途径，同性传播上升速度明显总体呈低流行态势，部分地区和高危人群疫情严重流行模式多样化性传播成为主要传播途径,同性传播上升速度明显网络直报艾滋病病毒感染者和病人历年传播途径构成流行模式多样化<15岁病例报告数逐年增多50岁以上年龄组病例报告数增加职业为学生的报告病例逐年上升异地/异国婚姻中外来媳妇引起输入性病例在一些地区出现第五节艾滋病一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防2016-05-13潜伏期感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期为9年，可短至数月，长可达15年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病期

1.急性感染期通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解。此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例可倒置。2.无症状感染期可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。但也有快速进展和长期不进展者。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况，营养及卫生条件，生活习惯等多种因素有关。由于HIV在感染者体内的不断复制，CD4+T淋巴细胞计数逐