子宫肌瘤与妊娠相关问题

子宫肌瘤与妊娠相关问题北京大学人民医院尹秀菊第一页，共21页。子宫肌瘤引起的病症大部分无病症20%-50%有病症：AUB，贫血，压迫病症，生殖问题。绝经后大部分肌瘤可以萎缩，病症消失。MyersER,BarberMD,Gustilo-AshbyT,CouchmanG,MatcharDB,McCroryDC.Managementofuterineleiomyomata:whatdowereallyknow?ObstetGynecol2002;100:8–17.第二页，共21页。月经量过多0型或1型首选宫腔镜手术其它类型第三页，共21页。压迫病症，伴或不伴月经量多第四页，共21页。关于手术指征月经量过多继发贫血，药物治疗无效体积大或引起膀胱、直肠等压迫病症严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤改变引起的急腹痛能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者可疑有肉瘤变者子宫大于10周妊娠大小月经过多继发贫血有膀胱、直肠压迫病症或肌瘤生长较快保守治疗失败不孕或反复流产排除其它原因八年制教材人卫第八版教材第五页，共21页。关于手术指征无病症的子宫肌瘤不需要治疗子宫肌瘤的快速增长不作为手术指征绝经前子宫肌瘤增长快慢的恶性率分别为0.26%，0.27%，差异无统计学意义。绝经后肌瘤增长或出现病症需要考虑恶性的可能，但发生率极低。有病症，无生育要求，一线治疗失败ParkerWH,FuYS,BerekJS.Uterinesarcomainpatientsoperatedonforpresumedleiomyomaandrapidlygrowingleiomyoma.ObstetGynecol.1994;83:414–8.WeberAM,MitchinsonAR,GidwaniGP,MaschaE,WaltersMD.Uterinemyomasandfactorsassociatedwithhysterectomyinpremenopausalwomen.AmJObstetGynecol1997;176:1213–7.FriedmanAJ,HaasST.Shoulduterinesizebeanindicationforsurgicalinterventioninwomenwithmyomas?AmJObstetGynecol1993;168(3Pt10):751–5.无病症子宫肌瘤行子宫切除术的唯一指征：绝经后未使用HRT，但肌瘤增大，考虑有恶性可能，尽管恶性可能很小。第六页，共21页。子宫肌瘤切除手术指征严重的经量过多〔粘膜下肌瘤首选宫腔镜手术治疗〕盆腔痛压迫病症一些存在生育问题的患者GarciaCR.Managementofsymptomaticfibroidolderthan40yearsofage:hysterectomyormyomectomy?ObstetGynecolClin。NorthAm1993;20:337–48.需告知患者手术出血可能较多，手术时间长，复发率15%10%的患者在5-10年内可能仍然需要切除子宫。第七页，共21页。宫腔镜下子宫肌瘤切除0，I，II型直径4-5厘米以内第八页，共21页。其它类型子宫肌瘤切除手术方式选择腹腔镜子宫肌瘤切除或开腹子宫肌瘤切除术后受孕率，并发症，复发率相似。不孕人群中，腹腔镜手术和小切口开腹手术的受孕率相似，但是腹腔镜手术恢复快，术后疼痛轻，发热少。〔II-3〕JinC,HuY,ChenXC,ZhengFY,LinF,ZhouK,etal.Laparoscopicversusopenmyomectomy–ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.EurJObstetGynecolReprodBiol;145:14–21.PalombaS,ZupiE,FalboA,RussoT,MarconiD,TolinoA,etal.Amulticenterrandomized,controlledstudycomparinglaparoscopicversusminilaparotomicmyomectomy:reproductiveoutcomes.FertilSteril2007;88:933–41.第九页，共21页。孕前发现子宫肌瘤需要手术吗？子宫肌瘤增加了难产率〔OR2.9),剖宫产率〔〕，早产率〔〕多数超声方面研究发现：孕期肌瘤大小保持不变或缩小。只有少数研究发现肌瘤增大。KlatskyPC,TranND,CaugheyAB,FujimotoVY.Fibroidsandreproductiveoutcomes:asystematicliteraturereviewfromconceptiontodelivery.AmJObstetGynecol;198:357–66.NeigerR,SonekJD,CroomCS,VentoliniG.Pregnancy-relatedchangesinthesizeofuterineleiomyomas.JReprodMed2006;51:671–4.HammoudAO,AsaadR,BermanJ,TreadwellMC,BlackwellS,DiamondMP.Volumechangeofuterinemyomasduringpregnancy:domyomasreallygrow?JMinimInvasiveGynecol2006;13:386-90.DeVivoA,MancusoA,GiacobbeA,SavastaLM,DeDominiciR,DugoN,etal.Uterinemyomasduringpregnancy:alongitudinalsonographicstudy.UltrasoundObstetGynecol;37:361–5.第十页，共21页。肌壁间肌瘤本身虽然增加了不孕以及妊娠并发症的风险，但是肌瘤切除术不会降低这些风险，因此无病症的子宫肌瘤不推荐切除。担忧孕期子宫肌瘤可能引起的并发症并不是子宫肌瘤切除术的指征，除非前次妊娠发生了肌瘤相关的并发症。(III)MarretH,FritelX,OuldamerL,etal.Therapeuticmanagementofuterinefibroidtumors:updatedFrenchguidelines.EurJObstetGynecolReprodBiol;165:156-64.PrittsEA,ParkerWH,OliveDL.Fibroidsandinfertility:anupdatedsystmaticreviewoftheevidence.FertilSteril;91:1215-23.第十一页，共21页。子宫肌瘤对生育力的影响文献报道，不孕患者子宫肌瘤发生率5%-10%，但是除外其它不孕因素后子宫肌瘤发生率仅为1%-2%目前没有好的研究说明肌瘤与不孕的关系。浆膜下肌瘤似乎不影响生育力。粘膜下肌瘤影响种植率、受孕率、流产率以及顺产率。肌壁间肌瘤也影响种植率与受孕率，但是影响力不如粘膜下肌瘤大。宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤切除是有益的。PrittsEA,ParkerWH,OliveDL.Fibroidsandinfertility:anupdatedsystematicreviewoftheevidence.FertilSteril;91:1215–23.第十二页，共21页。子宫肌瘤切除术对生育力影响不孕患者粘膜下肌瘤切除术后临床受孕率增加，但是肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤切除术后，受孕率无改变。BozdagG,EsinlerI,BoynukalinK,AksuT,GunalpS,GurganT.SingleintramuralleiomyomawithnormalhysteroscopicfindingsdoesnotaffectICSI-embryotransferoutcome.ReproductiveBiomedicineOnline;19:276–80.第十三页，共21页。孕前子宫肌瘤的评估需要详细评估评估子宫肌瘤大小及位置：MRI敏感性100%，特异性91%，优于超声，但价格昂贵。评估子宫内膜：宫腔造影优于超声，但是有感染风险〔1%〕，且患者有不适感。但是不孕患者子宫肌瘤的评估，尚无最好的方式。DueholmM,LundorfE,HansenES,LedertougS,OlesenF.Accuracyofmagneticresonanceimagingandtransvaginalultrasonographyinthediagnosis,mapping,andmeasurementofuterinemyomas.AmJObstetGynecol2002;186:409–15.DueholmM,FormanA,JensenML,LaursenH,KrachtP.Transvaginalsonographycombinedwithsalinecontrastsonohysterographyinevaluatingtheuterinecavityinpremenopausalpatientswithabnormaluterinebleeding.UltrasoundObstetGynecol2001;18:54–61.第十四页，共21页。宫腔镜子宫肌瘤切除术并发症宫腔镜下子宫肌瘤切除术后宫腔粘连率7.5%。但是没有证据外表利用Foley球囊、雌激素或者宫内避孕装置可以预防宫腔粘连。TouboulC,FernandezH,DeffieuxX,BerryR,FrydmanR,GervaiseA.Uterninesyndechiaeafterbipolarhysteroscopicresectionofsubmucosalmyomasinpatientswithinfertility.FertilSteril;92:1690–3.KodamanPH,AriciA.Intrauterineadhesionsandfertilityoutcome:howtooptimizesuccess?CurrOpinObstetGynecol2007;19:207–14.第十五页，共21页。子宫动脉栓塞术后受孕率低，流产率高，不良妊娠结局多，而且可能会影响卵巢功能。〔III〕MaraM,MaskovaJ,FucikovaZ,KuzelD,BelsanT,SosnaO.Midtermclinicalandfirstreproductiveresultsofarandomizedcontrolledtrialcomparinguterinefibroidembolizationandmyomectomy.CardiovascInterventRadiol;31:73–85.GoodwinSC,McLucasB,LeeM,ChenG,PerrellaR,VedanthamS,etal.Uterinearteryembolizationforthetreatmentofuterineleiomyomatamidtermresults.JVascInterventRadiol1999;10:1159–65.第十六页，共21页。

子宫肌瘤切除术后必须剖宫产吗？有文献随访了523例腹腔镜肌瘤切除术后病人，400例足月分娩，其中100例阴道分娩，子宫破裂率0.6%。孕期子宫瘢痕破裂仅见于肌壁间肌瘤切除未多层缝合或者术中过度使用电刀。PregnancyOutcomesandRiskFactorsforUterineRuptureAfterLaparoscopicMyomectomy:ASingle-CenterExperienceandLiteratureReview.SeineraP,ArisioR,DeckoA,FarinaC,CranaF.Laparoscopicmyomectomy:indications,surgicaltechniqueandcomplications.HumReprod1997;12:1927–30.ParkerWH,EinarssonJ,IstreO,DubuissonJB.Ris