高血压的诊治

高血压高血压流行病学高血压诊断高血压非药物治疗高血压药物治疗特殊人群的高血压治疗高血压人群流行情况1981年全国普查11.8%2002年全国普查18.8%2013年河南省普查24.9%河南全省高血压病人超2000万高患病率高致残率高死亡率低知晓率低治疗率低控制率高血压与心脑血管风险

亚洲人群血压，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。高血压流行病学高血压诊断高血压非药物治疗高血压药物治疗特殊人群的高血压治疗定义：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。预测如冠心病、致命性事件、中风等临床心血管结果风险更有意义白大衣高血压隐匿性高血压夜间高血压指导药物的使用高血压水平分级高血压心血管危险分层血压测量标准方法选择符合标准的水银柱血压计或通过国际标准（ESH）、（BHS）（AAMI）认证的上臂式电子血压计进行测量袖带气囊至少覆盖80%上臂周径。被测量者测量前30min内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡或茶的饮料、吸烟、服用影响血压的药物（用降压药治疗的高血压患者除外）；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5min。测压时患者务必保持安静，不讲话。裸露上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，松紧以能插入1~2指为宜。听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第1音）和第V时相（消失音）。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）作为舒张压读数。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8），医疗记录中血压尾数0、2、4、6、8的分布应均匀，注意克服血压尾数记录的0偏好现象。电子血压计以显示血压数据为准。应间隔1min重复测量，一般测量3次血压，至少取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。电子血压计优势操作简便：电子血压计使用时按下开关电钮，即可自动测量血压，不需要听诊器和手工充气放气；不需要测压者仔细观察血压值的变化。测量血压值的准确性和重复性较好，经认证的合格电子血压计测量的第二、第三次血压值尤为稳定。电子血压计自动显示或记录血压值，避免人为的误差和个人偏好，有利于克服血压尾数“0”偏好。电子血压计也适用于高血压患者家庭血压测量，老年人也可使用。汞污染对环境的破坏与人体的损害。医用：欧姆龙、麦克大夫、爱安德、博士医生等家用：九安（国产）5%~10%的高血压患者为继发性高血压。

常见继发性高血压：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。警惕继发性高血压！！高血压发病年龄小于30岁；重度高血压（高血压3级）；降压效果差，血压不易控制；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及特殊药物/物质摄入，如口服避孕药、甘草、酗酒、甘珀酸、缩血管滴鼻剂、可卡因、安非他明、糖皮质激素、盐皮质激素和环孢素

高血压流行病学高血压诊断高血压非药物治疗高血压药物治疗特殊人群的高血压治疗高血压治疗的目标

高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下。高血压非药物治疗减少食盐摄入合理膳食戒烟限酒规律运动控制体重心理平衡肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降5~20mmHg；膳食限盐（食盐<6g/d），收缩压可下降2~8mmHg；规律运动，降低高血压受试者的收缩压及舒张压6.9/4.9mmHg。建议高血压患者每周中5-7天应该进行至少30min中等强度的有氧训练（快走、慢跑、骑车、游泳）。。限制饮酒可使血压下降。白酒<50ml/d（1两/d）、葡萄酒<100ml/d（2两/d）、啤酒<250ml/d（5两/d）。每周的总量男性不超过140g，女性不超过80g。吸烟刺激中枢交感神经系统及末梢神经，引起血压和心率的加快，影响能持续至吸1支烟后的15min。吸烟也能改变血浆中儿茶酚胺的含量同时影响血压，并能损害压力反射。除了对血压值的影响，吸烟是心血管事件强有力的危险因素，并且戒烟可能是独立的最有效的生活方式准则以预防包括中风、心肌梗死、周围血管病变在内的心血管事件。合理饮食

地中海饮食:至少每周2次食用鱼类，每天摄取300-400g的水果和蔬菜。更合适的膳食应该伴随合理的生活方式。高血压患者食用降压饮食结合运动和减重比单纯的降压饮食更能降低血压心理平衡对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒！高血压流行病学高血压诊断高血压非药物治疗高血压药物治疗特殊人群的高血压治疗高血压药物治疗的原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压2010中国高血压防治指南常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭降压药物的可能组合：绿色实线：优选组合；绿色虚线：有用的组合（有一些限制）；黑色虚线：可能但未经很好证实的组合；红色实线：不推荐组合高血压流行病学高血压诊断高血压非药物治疗高血压药物治疗特殊人群的高血压治疗特殊人群高血压治疗老年人稳定性心绞痛心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病卒中妊娠高血压难治性高血压高血压急症老年人（>65岁）降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，注意体位性低血压。老年人有较多危险因素，常需多药合用，收缩压≥160mmHg者，可用小剂量的利尿剂或CCB，必要时加小剂量ACEI。目标收缩压<150mmHg。舒张压低于60mmHg时应引起关注冠心病稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效CCB及长效ACEI；改善冠心病患者心绞痛症状，选用长效CCB；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂高血压合并心力衰竭症状轻者用ACEI和β受体阻滞剂；症状重的可将ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，或与襻利尿剂合用。β受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量高血压合并糖尿病肾功能允许（血肌酐<265μmol/L）时，首选ACEI或ARB。血压高于目标值20/10mmHg可以开始联合用药，需以ACEI或ARB为基础，加用CCB或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂。有糖尿病肾病需按慢性肾脏疾病的要求管理血压。糖化血红蛋白<7%、年龄较大、病史较长、已经发生严重大血管并发症、有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值出现明显蛋白尿时，必须继续降至<130mmHg。高血压合并慢性肾脏疾病首选ACEI或ARB，有利于防止肾脏病进展；常需联合CCB、利尿剂以及β受体阻滞剂。若血肌酐>132μmol/L须选择襻利尿剂。用ACEI/ARB后血肌酐较基础升高<30%，可谨慎使用或减量；如升高>30%，可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效CCB、利尿剂；若血肌酐>132.6μmol/L（1.5mg/dl）须选择襻利尿剂。若肾功能显著受损[例如血肌酐水平>265.2μmol/L（3mg/dl）]此时应首选二氢吡啶类CCB。因可增加高钾血症、肾功能恶化的风险，避免ACEI与ARB的联合急性卒中第一周不建议降压治疗，尽管临床判断血压值非常高 。有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗，即使初始SBP仅140-159mmHg只要能够有效降压，所有降压药物均可使用严重妊娠期高血压应采用药物治疗（SBP＞160mmHg或DBP＞110mmHg）甲基多巴、拉贝洛尔、硫酸镁和硝苯地平是妊娠期首选降压药物。静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物足量治疗数周仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。①判断是否为假性难治性高血压②寻找影响血压的相关因素③排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。常见高血压急症急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。对于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等，应立即降压至安全范围。视病情考虑口服短效降压药，在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油。最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%~25%或降至160/100mmHg。高血压的调脂治疗高血压伴血TC水平持续升高（TC≥6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标TC<5.2mmol/L。高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中周围血管病，血TC≥5.2mmol/L（LDL-C≥3.4mmol/L），即开始他汀类调脂治疗，治疗目标TC<4.1mmol/L（LDL-C<2.6mmol/L）