肺炎支原体肺炎共识

儿童肺炎支原体肺炎诊治专

家共识(年版)解读

第一页，共32页。主要内容_x0001_指南出台背景_x0001_肺炎支原体是什么？_x0001_临床特点_x0001_诊断及鉴别诊断_x0001_抗菌药的选择_x0001_激素及丙球的应用_x0001_预后第二页，共32页。指南出台背景肺炎支原体(Mycopllasmapneumoniiae，MP)是儿童社区获得性肺炎(Communiity-acquiiredpneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原体肺炎(Mycopllasmapneumoniiaepneumoniia，MPP)占住院儿童CAP的10%～40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。标准MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须标准。第三页，共32页。MP是什么？MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜构造组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态构造不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。第四页，共32页。MP是什么？MP直径为2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物〔如青霉素与头孢菌素类〕固有耐药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成〔青霉素类和头孢菌素类等〕、与细胞膜互相作用〔多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B等〕、干扰蛋白质的合成〔氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等〕、抑制核酸的转录和复制抑制〔大环内酯类等〕。第五页，共32页。MP致病机制直接损伤：黏附于上皮细胞外表，抵抗黏膜纤毛的去除和吞噬细胞的吞噬；间接损伤：合成过氧化氢，分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及适应性免疫第六页，共32页。流行病学_x0001_经飞沫和直接接触传播，埋伏期1-3周，埋伏期内至病症缓解数周均有传染性。_x0001_可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区那么是夏秋季节高发。_x0001_好发于学龄期儿童：5岁以下_x0001_MP进入体内不一定均会出现感染病症第七页，共32页。临床表现呼吸系统_x0001_以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热。。_x0001_病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长_x0001_多数患儿精神状况良好，而婴幼儿病症相对较重，可出现喘息或呼吸困难。_x0001_年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。_x0001_可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫等。第八页，共32页。_x0001_大约25%出现皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等多系统。_x0001_起病2d至数周内出现其他临床表现第九页，共32页。其他临床表现皮肤、黏膜损伤常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯一琼综合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、腐败和溃疡。心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等病症。第十页，共32页。其他临床表现_x0001_血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。_x0001_MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。_x0001_神经系统可有吉兰一巴雷综合征(Guillain–Barresyndrome)、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。_x0001_消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。第十一页，共32页。其他临床表现其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。第十二页，共32页。难治性肺炎支原体肺炎〔RMPP〕_x0001_是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者_x0001_年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长_x0001_常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等_x0001_胸部影像学进展性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。_x0001_容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。第十三页，共32页。影像学检查胸部X线检查可表现以下4种类型：_x0001_(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；_x0001_(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变；_x0001_(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性本质浸润影；_x0001_(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。_x0001_婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿那么以肺实变及胸腔积液多见。第十四页，共32页。第十五页，共32页。_x0001_胸部CT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。_x0001_部分MPP可表现为坏死性肺炎。第十六页，共32页。第十七页，共32页。肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有病症消失1年后胸部X线才完全恢复的报道。第十八页，共32页。实验室诊断_x0002_从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中别离出MP是诊断MP感染的可靠标准_x0002_血清学诊断包括特异性试验〔明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)〕和非特异性试验〔冷凝集试验(CA)〕等。PA检测IgM和IgG混合抗体，单次抗体滴度大于等于1：160，恢复期及急性期滴度呈4倍或以上增高或减低，可以确诊为肺炎支原体感染。ELISA分别检测IgM、IgG，单次测定IgM抗体阳性对近期感染有价值。恢复期及急性期滴度呈4倍或以上增高或减低，可以确诊为肺炎支原体感染。CA为非特异性诊断，阳性率仅为50%，腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒也可诱导产生。第十九页，共32页。MP-IgM抗体,感染后4-5天出现，维持1-3个月。_x0002_核酸诊断：可用于早期诊断，包括RT-PCR技术，环介导的等温扩增(LAMP)技术，RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。但须注意区分携带状态，因为MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别长达7个月之久第二十页，共32页。实验室诊断病原学诊断核酸和血清学2种方法的结合检测第二十一页，共32页。实验室诊断_x0001_血氧饱和度测定：警觉低氧血症_x0001_外周血细胞计数：白细胞(WBC)计数多正常，重症患儿的WBC计数可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患儿出现血小板增多。_x0001_C反响蛋白(CRP):多明显升高。_x0001_血清乳酸脱氢酶(LDH)-激素_x0001_Coombs'试验阳性_x0001_D-二聚体检测_x0001_降钙素原(PCT)浓度：不能用以区分MP和非MP病原。第二十二页，共32页。诊断和鉴别诊断_x0001_诊断：临床上有肺炎的表现和／或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。_x0001_鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等_x0001_部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。第二十三页，共32页。治疗治疗原那么_x0001_MPP-般治疗和对症治疗同儿童CAP。_x0001_普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗_x0001_耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。_x0001_RMPP和重症MPP：可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。第二十四页，共32页。抗MP治疗大环内酯类抗菌药物：首选，干扰mRNA位移，抑制蛋白质合成。_x0001_第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等，_x0001_阿奇霉素每日仅需1次，10mg(kg．d)，轻症3d为1个疗程，重症可连用5～7d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重_x0001_红霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，疗程10~14d，个别严重者可适当延长。_x0001_停药指征：应以临床病症、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。第二十五页，共32页。非大环内酯类抗菌药物_x0001_对大环内酯类抗菌药物的耐药者。_x0001_四环素类包括多西环素、米诺环素〔美满霉素〕、替加环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反响，应用于8岁上患儿。_x0001_喹诺酮类抗生素对MP有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。_x0001_环丙沙星或莫西沙星治疗第二十六页，共32页。混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完好性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。假设有合并其他病原微生物的证据，那么参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿防止盲目结合使用其他抗菌药物。第二十七页，共32页。糖皮质激素_x0001_普通MPP无需常规使用_x0001_急性起病、开展迅速且病情严重，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。_x0001_常规剂量与短疗程：甲泼尼龙1-2mg/(kg．d)，疗程3～5d。_x0001_如持续高热大于7d、CRP≥110mg/L，白细胞分类中性粒细胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清铁蛋白≥328g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳_x0001_吸入糖皮质激素：MPP急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反响及肺不张时可应用，疗程l～3周。第二十八页，共32页。丙种球蛋白_x0001_不常规推荐用于普通MPP的治疗_x0001_应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病_x0001_用法：一般采用1g(kg．d)，1～2d。第二十九页，共32页。其他_x0001_儿科软式支气管镜术