肺栓塞诊治指南

急性肺栓塞诊治指南金钰梅第一页，共58页。根本概念、流行病学易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征急救措施及护理课程目的及内容第二页，共58页。ESC急性肺栓塞指南与2000指南区别新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加明晰。

EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,,29,2276–2315第三页，共58页。一、根本概念肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症〔pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成〔pulmonarythrombosis〕指肺动脉病变根底上〔如肺血管炎、白塞氏病等〕原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第四页，共58页。根本概念深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块〔血栓〕。静脉血栓栓塞症〔venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.第五页，共58页。根本概念肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第六页，共58页。Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490二、流行病学第七页，共58页。286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975第八页，共58页。O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科杂志PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成第九页，共58页。美国肺栓塞每年发病率约为60万，三分之一死亡，占死因第三位；我国尚无确切的流行病学资料；第十页，共58页。

PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况第十一页，共58页。三、肺栓塞发病原因血栓形成：DVT心脏病：占40%肿瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：长骨骨折、意外事故、减压病、异物、寄生虫、药物颗粒、导管头端等第十二页，共58页。四、静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素〔OR＞10〕骨折〔髋部或腿〕髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素〔OR＜2〕卧床＞3天久坐不动〔如长途车或空中旅行〕年龄增长腹腔镜手术〔如胆囊切除术〕肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素〔OR2－9〕膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 第十三页，共58页。有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者缺乏1/3。有资料统计，PTE的临床病症中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%五、临床表现第十四页，共58页。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。第十五页，共58页。六、诊断2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞〔massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较根底值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞〔non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞〔submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第十六页，共58页。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期〔住院或发病后30天〕死亡危险程度亲密相关。第十七页，共58页。

年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

第十八页，共58页。年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 〔休克或低血压〕高危 + a a 溶栓或栓子切除术(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治疗 － － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治疗

非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。第十九页，共58页。可疑高危急性肺栓塞患者〔伴低血压或休克〕

是否具备立即进展肺动脉增强CT检查否 是超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1第二十页，共58页。①大多数DVT没有病症只有25%的DVT患者有临床病症成年患者尸解血栓检出率为1.5～30%DVT首发病症很可能就是致命的PTEPTE引起的死亡人数195死前有DVT病症19%入院时有PTE临床病症的人数41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特点第二十一页，共58页。DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发生率为49%～100%DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTPTE的特点②DVT后遗症多、复发率高第二十二页，共58页。③大多数PTE未被疑心和诊断60%～80%致命性PTE在临床上未被疑心和诊断尸解发现50%～55%的致命性PTE有老的或新发的栓子PTE的特点RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879第二十三页，共58页。④多发性PTE更为常见约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小的血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺PTE的特点第二十四页，共58页。七、PTE的治疗

①急救措施

l.一般处理：宜进展重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭〔多巴胺等〕3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。第二十五页，共58页。②溶栓年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果一样。对非高危(中危、低危〕患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。第二十六页，共58页。

溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或静点15分钟〔最大剂量50mg〕第二十七页，共58页。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡第二十八页，共58页。③抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

第二十九页，共58页。抗凝治疗疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开场抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班〔近期上市〕。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。第三十页，共58页。抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者〔因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床试验中并不包括这些高危患者〕。肾功能不全患者〔因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢〕。高出血风险患者〔因普通肝素抗凝作用可迅速被中和〕。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。第三十一页，共58页。抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg〔一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间〔APTT〕,APTT至少要大于对照值的1.5倍〔通常是1.5倍～2.0倍〕。第三十二页，共58页。根据体重调整普通肝素用量的“Raschke〞方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持80IU/kg静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)361.540IU/kg静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)462.3维持原剂量713.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药第三十三页，共58页。低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次〔克赛〕 or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次〔亭扎肝素〕Fondaparinux 5mg(体重50kg) 每天一次〔磺达肝素〕 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)第三十四页，共58页。抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标〔－〕2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻〔小于60岁〕患者或者既往安康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值〔INR〕调整剂量,长期服用者INR宜维持在～之间。第三十五页，共58页。抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。假如急性肺栓塞〔％－5％患者〕开展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。假如急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。第三十六页，共58页。抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素〔服用雌激素、临时制动、创伤和手术〕导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者〔特发性静脉血栓〕建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进展抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。第三十七页，共58页。可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层〔血压、右心负荷、心肌酶〕高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程第三十八页，共58页。④下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：①广泛、进展性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。第三十九页，共58页。八、PTE的预防大约80%PTE没有病症，致死性和非致死性PTE在发病之前即被觉察者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内PTE和DVT治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率>1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等--对PTE的预防远远重于治疗第四十页，共58页。手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率第四十一页，共58页。主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的预防包括药物和非药物两种方法药物预防第四十二页，共58页。外科手术病人的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动中危非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9第四十三页，共58页。极高危有多重危险因素或进展髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH>3d)，结合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9第四十四页，共58页。DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGP