深静脉血栓预防和护理

深静脉血栓预防和护理深静脉血栓（DVT）流行病学

其发病率在美国约273000人／年，在心血管疾病中发病率占第3位⋯；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。深静脉血栓（DVT）流行病学外科各专业普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%主要内容12深静脉血栓形成的定义深静脉血栓形成的原因4325深静脉血栓形成的原因肺栓塞的概况深静脉血栓的风险评估深静脉血栓的预防与护理深静脉血栓形成的定义深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞血管，导致静脉回流障碍，全身主干静脉均可发病，以下肢最常见，左侧多于右侧。血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉

DVT

PTE深静脉血栓肺血栓栓塞VTE=DVT+PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）静脉血栓栓塞症

VTE静脉血栓形成的原因血管内皮损伤血液流速缓慢血液的高凝状态内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!病

因

与VIRCHOW三角有关的临床因素麻醉制动卧床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖

静脉瘀滞高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁损伤血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危险因素一级风险因素

二级风险因素

大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人

肺栓塞---沉寂的“杀手”

住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞的临床表现临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有呼吸困难及气促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一个并发症．DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。肺栓塞的临床评估

临床医生根据一些明确的评分系统．在辅助检查前评估患者患有PE的可能性。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准．要点如下：见下表项目评分风险分级1.有DVT的临床症状;3分>4分为可能性PE2.没有其他疾病可以解释患者的临床症状:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周内有手术或制动1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌症1分深静脉血栓危险因素评估

（Autar评分表）评估内容年龄（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病评估计分标准年龄（岁）分值10－30031-40141-50251-60360岁以上4体质指数（kg/m2）分值16-19020-25126-30231-40341及以上4评估计分标准活动能力分值借助辅助物活动1需要人协助2坐椅子：不能步行活动3完全卧床4特殊风险分值服用避孕药20-35岁1服用避孕药35岁以上2怀孕或产褥期3评估计分标准创伤风险分值头部创伤胸部创伤1头胸部创伤脊柱创伤2骨盆创伤3下肢创伤4手术分值小手术﹤30min1大手术2急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术3整形（腰部以下）脊柱损伤4评估计分标准内科疾病分值溃疡引起的结肠炎1贫血症：镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血2慢性心脏病3心肌梗死4恶性肿瘤5静脉曲张6曾患深静脉血栓或脑血管损伤7高风险：≥15分中风险：11-14分低风险：7-10分无危险：≤6分评估结果判断评估频率高风险人群入院24h内完成高风险每班评估、中风险每日评估、低风险每周评估、风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、卧床休息患者发生后及时填写护理单DVT诊断---辅助检查彩色多普勒超声核素血管扫描

静脉造影血浆D-二聚体测定诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT／")、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准深静脉血栓的预防及护理预防重于治疗

DVT基本预防措施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用、尽量避免或减少下肢静脉的穿刺、局部炎症立即停止输液术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂严密观察早期症状DVT基本预防措施高危人群预防:健康教育讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,使其主动配合劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈、收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等DVT物理预防措施

梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞

DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)机制改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)作用IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%DVT物理预防措施

间歇性充气加压泵(IPC)注意事项临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3次/min,小腿为1次/min合适的压力为足底160mmHg,小腿50mmHg影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量压力的大小、加压的频率、膨胀的时间

DVT物理预防措施充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形（禁忌证）与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联合应用

DVT物理预防措施（注意事项）

DVT药物预防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Ⅹa因子抑制剂间接磺达肝癸钠

直接利伐沙班普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症少，较安全一般无需常规监测（LMWH）维生素K拮抗剂价廉，用于DVT的长期预防缺点--治疗窗窄，个体差异大--需常规监测INR（2.0~2.5），>3.0增加出血风险--易受药物及食物影响（华法林）药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项及副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛阿司匹林 术前5d停用华法林

避免硬膜外麻醉 或末次给药48h后拔管低分子肝素 末次给药18h后拔管肝素 末次给药8~12h后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用（注意事项）近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林药物预防禁忌证（绝对禁忌证）既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）药物预防禁忌证（相对禁忌证）一般症状的护理(1)卧床休息：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至症状减轻或消失后可适当下床活动。(2)胸闷胸痛

(3)咳嗽，咯血呼吸困难：禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O毫克口服。有咯血时，禁止用止血药物。(4)生命体征的观察

应用抗凝剂的护理肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7～l0天。尿激酶