护理安全管理

护理平安管理目的@核心制度护理部----***第一页，共79页。背景资料第二页，共79页。背景资料第三页，共79页。定义：护理平安：患者在承受护理的全过程中，不发生法律、法规允许范围之外的心理、机体构造或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理效劳质量的重要指标、与患者的身心安康及生命平安息息相关。---?中华护理杂志?护理平安管理：保证病人的身心安康，对各种不平安因素进展有效控制。通过护理平安管理可以进步护理人员平安保护意识，最大限度地降低护理不良事件的发生，是护理管理中的重要组成部分。---?现代实用护理管理?、?护理管理学?第四页，共79页。国外现状

---专职机构：英国澳大利亚美国WHO“病人安全”质量管理体系“医疗安全与质量委员会”“国家病人安全中心（NCPS）”2004年10月“世界患者安全联盟”院内设立全院的护理质量管理委员会第五页，共79页。我国护理平安管理现状：护理平安管理机构护理不良事件报告系统患者平安目的

护理平安管理质量评价体系

6Sigma观点分析护理管理屏障---年?护理研究?期刊的“护理平安管理现状与对策研究进展〞第六页，共79页。患者平安目的6Sigma观点分析：通过消除错误，优化流程来最大限度地满足客户需求的综合性质量管理方法界定、测定、分析改进以及控制模块护理管理屏障年份内容2005年《患者安全目标》（JCAHO）2007年增加：危急值、压疮防范以及鼓励病人参与医疗安全内容2009年增加鼓励上报医疗安全（不良）事件（非惩罚性）与措施护理平安管理机制护士平安作业流程高危因素控制系统护理工作失误的补救流程第七页，共79页。我国尚未建立起完善的风险报告检测评价系统但据不完全统计和报道：1、每年因药物不良反响而住院治疗者在500万人次，约万人次因此而死亡，构成严重不良反响者占13%。2、文献报道，目前，跌倒已成为我国65岁以上老年的首位伤害原因---年?中国护理管理?目前国内报道的包括骨科病房在内的院内跌倒坠床发生率在0.01‰—3.8‰之间---年?中国护理管理〔12〕：59-61第八页，共79页。我院年不良事件：第九页，共79页。第十页，共79页。护理平安管理存在问题：患者平安管理原因管理层面技术层面临床护士层面第十一页，共79页。1、管理制度不完善2、管理制度执行不力3、上级对下级的监控缺乏力度4、对潜在的不平安因素缺乏预见性5、护理人员的缺编6、临床护理教学的质量直接影响患者平安管理层面---院部年20文的出台增加了平安管理的投入，但预防投入仍然缺乏人员缺编---潜在风险：因为违规可以节省时间---配液、巡视、违规有变成习惯的趋势时间压力和工作负荷大增加违规操作行为可能对违规行为视而不见，等于默许其行为的存在----即埋下平安隐患。第十二页，共79页。现实的临床中，最关注完成医疗、治疗工作而提供效劳

---潜意识上误区：“完成患者给药或治疗〞1、效劳观念滞后，缺乏责任心2、对可能发生的问题重视缺乏3、凭借主观经历行事4、缺乏沟通才能5、注重治疗、护理措施的任务型落实，无视疾病观察等专科护理内涵6、医护之间感情用事7、平时过于随意8、工作压力过大9、精神状态欠佳〔疲劳、烦躁〕临床护士层面第十三页，共79页。技术层面：给药环节的危险因素危重、手术病人观察护理不到位护理过程中各类仪器使用的危险因素临床护士工作中的风险〔针刺伤、感染等〕第十四页，共79页。十大患者平安目的：1、确立查对制度、识别患者身份2、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通3、确立手术平安核查制度，防治手术部位及术式发生错误4、严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求5、特殊药物的管理，进步用药平安6、临床“危急值〞报告7、防范减少患者跌倒、坠床等意外的发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗平安不良事件10、患者参与医疗平安第十五页，共79页。第十六页，共79页。对策：一、构建护理“平安文化〞1、管理者更新观念，积极倡导平安文化，调动护理人员的积极性，主动上报不良事件2、畅通护理不良事件的上报系统，使被动性的事后分析形式转变为主动发现、汇报潜在的平安隐患，有利于尽早发现不平安因素，调动护理人员的积极性参与护理平安管理，从根源上防范护理过失的发生，从而保证护理平安第十七页，共79页。二、贯彻?护士条例?，进步法律意识加强护理人力资源管理保证临床护士数量明确注册护士的责任重视护理单元团队建立发挥护士长〔骨干〕作用第十八页，共79页。三、正常开展护理质量管理的工作委员会工作，将平时督察和定期抽查相结合，按时通报护理信息及护理质量检查结果，分析原因，促进持续改进平安管理组织,明确平安管理职责：护理部分析护理现状及问题，分析上报的不良事件，对共性护理平安问题组织讨论及科室落实情况进展追踪护士长负责搜集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风险所在，制定科室措施，及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录。第十九页，共79页。四、落实制度病房管理制度护理会诊制度护理质量管理制度健康教育制度护理查房制度消毒隔离制度护理查对制度分级护理制度护理交接班制度危重病人抢救制度护理不良事件报告制度安全管理制度加强监视、检查力度，发挥各级各类人员作用第二十页，共79页。五、完善、落实紧急意外情况的应急预案病人发生管道滑脱应急预案及处理流程病人发生误用药物应急预案及处理流程转运途中突发病情变化应急预案及处理流程

---用药、输血、治疗标本采集、围手术期管理、平安管理

第二十一页，共79页。六、加强重点环节管理疑难病人新病人手术病人特殊治疗等护理人员新生儿室重症监护室手术室危重病人较多的科室病人交接、护理查对压疮、跌倒/坠床管理等07:30—11:3017:00—00:00节假日等第二十二页，共79页。七、标准护理专业技术管理

新业务、新技术准入制管理列出护理技术操作常见问题加强护理人员“三基〞培训加强根底理论和根本技能的培训及考核加强危重〔一级护理〕病人护理措施到位的监视与检查。第二十三页，共79页。八、强化各级人员的执行力保质保量的完成工作和任务的才能构成组织核心竞争力的最重要一环是决定组织成败的最重要因素第二十四页，共79页。效果：1、进步护理综合质量2、降低护理不良事件的发生3、提升患者满意度4、护士风险防范意识增强5、工作责任心及主动效劳意识增强6、有利于护士于患者的有效沟通

患者、医院、社会第二十五页，共79页。任重道远重视护理平安是一种态度、一种责任、一种境界第二十六页，共79页。让我们一起努力，用责任心、爱心、细心、耐心，把错误和意外降至最低！从你我做起，从细节做起，点燃护理平安之灯！第二十七页，共79页。十大患者平安目的：1、确立查对制度、识别患者身份2、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通3、确立手术平安核查制度，防治手术部位及术式发生错误4、严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求5、特殊药物的管理，进步用药平安6、临床“危急值〞报告7、防范减少患者跌倒、坠床等意外的发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗平安不良事件10、患者参与医疗平安第二十八页，共79页。一、确立查对制度，识别患者身份1、严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者施行正确的操作：标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、灌肠、导尿、口腔护理、会阴护理、雾化等2、完善关键流程的识别：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接3、使用“腕带〞作为识别患者身份的标识：ICU、新生儿、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者第二十九页，共79页。二、确立特殊情况下的医务人员之间的有效沟通的程序、步骤1、紧急情况下医生下达的口头医嘱，执行者必须复述确认，双人核查前方可执行2、接获非书面的患者“危急值〞或其他重要检验结果时，接获者标准、完好、准确地记录患者识别信息、检验结果和报告的信息，复述确认无误前方可提供医生使用第三十页，共79页。三、确立手术平安核查制度，防治手术患者、手术部位及术式发生错误1、手术医生术前及时做好手术部位标识2、严格执行手术“三步平安核查〞：麻醉前手术开场前患者分开手术室前第三十一页，共79页。四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求手卫生的依从性≥95%第三十二页，共79页。五、特殊药物的管理，进步用药平安1、严格执行精神药品管理规定2、高浓度电解质、化疗药品等特殊药品有专门的存放区，并有警示标识3、各类用药的执行有严格的核对程序，并双签名第三十三页，共79页。六、临床“危急值〞报告制度1、接报“危急值〞者按标准、及时、准确填写2、责任护士主动关心所分管病人“危急值〞情况，并在护理交班本上记录，必要时写入护理记录单第三十四页，共79页。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1、对所有入院患者进展风险评估，根据病情及用药变化再评估，并记录在病历中2、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录3、发生跌倒、坠床等意外后及时处置、报告4、组织跌倒意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者平安第三十五页，共79页。八、防范与减少患者压疮发生1、压疮风险评估、采取相应措施，严防院内压疮的发生第三十六页，共79页。九、妥善处理医疗平安不良事件1、主动报告各类不良事件2、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%3、对不良事件的呈报实行非惩罚制度4、每月分析上报不良事件，对重大不良平安事件进展根本原因分析第三十七页，共79页。十、患者参与医疗平安1、针对患者病情，向患者及其亲属提供相应的安康教育2、鼓励患者参与医疗平安3、主动邀请患者参与医疗平安活动：身份识别、手术部位确认、药物使用第三十八页，共79页。

管理理念：

以人为本，效劳为先质量第一，平安保障细节管理，强化监视第三十九页，共79页。管理目的：标准护理行为优化护理流程进步护理质量满足患者需求保障患者平安第四十页，共79页。无规矩不成方圆制度是质量的根本保证第四十一页，共79页。初涉临床的你最害怕什么你该怎样去应对你的害怕为什么要学习护理核心制度临床工作最重要的又是什么第四十二页，共79页。十二大核心制度病房管理制度护理会诊制度护理质量管理制度健康教育制度护理查房制度消毒隔离制度护理查对制度分级护理制度护理交接班制度危重病人抢救制度护理差错事故报告制度安全管理制度第四十三页，共79页。护理查对制度：案例：1、医嘱与改BID用药为QD使用，两天前方才执行2、在院病人的口服药错发给出院44床24床呼叫更换液体，护士却给17床换上后及时发现3、16床静脉推注氨溴索，误给了正在治疗的9床4、内科患者检查头颅CT,担架工却将外科楼层的不相关病人拖至CT室完成检查问题出在哪儿？第四十四页，共79页。执行护士终末核对方式错误核对未能做到眼、耳、嘴并用1234错误执行治疗原因医嘱核对流于形式治疗班护士不能认真核对，未能发现错误医嘱转录错误第四十五页，共79页。1．医嘱查对制度1.1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，假设有疑问必须问清前方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进展查对。1.2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进展查对，每周定期大核对一次，并根据需要进展重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对前方可执行，并暂保存用过的空安瓿。抢救完毕后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。1.4护士长每周总查对医嘱一次。第四十六页，共79页。护理查对制度---三查八对

用法姓名浓度剂量床号时间药名操作前操作中操作后八对三查有效期第四十七页，共79页。2．服药、注射、输液查对制度2.1服药、注射、输液前必须严格进展三查七对。2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。2.3静脉给药要注意溶液有无变质、瓶口有无松动、瓶身有无裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.4摆药后必须经第二人核对方可执行。2.5对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保存安瓿。2.6发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释前方可执行，必要时与医生联络。2.7观察用药后反响，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。第四十八页，共79页。3．输血查对制度3.1根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型〔含Rh因子〕、肝功，并与患者核实前方可抽血配型。3.2查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3查输血单与血袋标签上供血者的血袋号、血型〔含Rh因子〕及血量是否相符，穿插配血报告有无凝集。3.4输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型〔含Rh因子〕、无误前方可输入。3.5输血完毕应保存血袋24小时，以备必要时送检。3.5输血单应该保存在病历中。第四十九页，共79页。血的有效期血的质量输血装置是否完好三查姓名床号八对瓶(袋)号穿插配血试验结果取血时应和检验科发血者共同查对住院号血型血液种类1.在确定无误前方可取回，输血前由两人按上述工程复查一遍。2.输血完毕应及时将血袋送达检验科以备必要时查对护理查对制度---输血查对

血液剂量第五十页，共79页。4.手术患者查对制度4.1术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。4.2查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。4.3查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。4.5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。4.6当家属面取下假牙和贵重物品〔戒指、项链、耳环等〕，并交由家属保管。第五十一页，共79页。5.建立使用‘腕带’作为识别标示制度5.1对无法有效沟通的患者应使用“腕带〞作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主才能的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到施行。5.2“腕带〞填入的识别信息必需经二人核对前方可使用，假设损坏需更新时同样需要经二人核对。第五十二页，共79页。二、分级护理制度特别护理(一)病情根据1.病情危重、随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.施行连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕,并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(二)护理要求：1.严密观察病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确施行根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，施行平安措施。舒适和功能体位；床旁交接班。第五十三页，共79页。一级护理(一)病情根据：1.病情趋向稳定的重症患者。2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。4.自才能重度依赖的患者。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；，测量生命体征；3.根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确施行根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，施行平安措施；第五十四页，共79页。二级护理：(一)病情根据：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理才能轻度依赖的患者。2.病情稳定，仍需卧床，且自理才能轻度依赖的患者。3.病情稳定或处于康复期，且自理才能重度依赖的患者。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确施行护理措施和平安措施；5.提供护理相关安康指导；第五十五页，共79页。三级护理：(一)病情根据：病情稳定或处于康复期，且自理才能轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确施行治疗、给药措施；4.提供护理相关安康指导。第五十六页，共79页。分级巡视容易出现的问题：1、病情观察不到位，不能及时发现变化前奏2、监护、吸氧病人形同虚设3、置管病人未能得到特别的关注4、输液巡视不到位:5、床单元不整洁不关注6、病人的生理需求无人问津7、不关心病人的心理层面

人？亲人？人？第五十七页，共79页。三、护理交接班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进展。2.每班必须按时交接班，接班者提早5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得分开岗位。3.值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。第五十八页，共79页。5.交班内容及要求：5.1交清住院患者总数，出入院、转科〔院〕、手术〔分娩〕、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。5.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、平安的情况。接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，假设数量不符应及时与交班者核对。你用心听交班报告了？第五十九页，共79页。四、危重病人抢救制度1、急诊或住院的危重病人病情危及生命时，必须及时组织抢救，遇有大批紧急抢救病人时，必须及时组织抢救并向指导汇报，立即启动应急预案。2、抢救病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、纯熟、正确地进展治疗。---3、病情危急、短时间内需要手术、有死亡危险者，应在抢救室，待紧急处理病情稳定后，再行搬动检查，转送住院。4、要纯熟掌握心跳骤停、上消化道出血、休克、昏迷等地诊治抢救。医生？护士？第六十页，共79页。5、凡涉及法律和民事纠纷者，要向有关公安部门联络，随时与病员单位或家属联络并做好家属思想工作。6、危重病人入院、转科或作特殊检查时，必须有医护人员陪同。---少说“不行、坏了、太慢了〞等---尽量抚慰家属，劝家属在外等候并及时告知抢救进展---临床病人尽量转移或用屏风遮挡第六十一页，共79页。五、过失事故登记报告制度1.各科室建立过失、事故登记本。2.发生过失、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于过失、事故造成的不良后果。3.当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生过失、事故的经过、原因、后果，并登记。4.发生严重过失或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5.过失、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员进展讨论，以进步认识，汲取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6.发生过失、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经指导或别人发现，须按情节轻重给予处理。7.护理部应定期组织有关人员分析过失、事故发生的原因，并提出防范措施。8.为了实现最大限度地搜集、分析、交流、共享平安信息，需要建立“平安文化〞的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件〞自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告〞标准内的事件应按医院规定及时报告。第六十二页，共79页。

修订后的不良事件报告表：

CompanyLogo第六十三页，共79页。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训自己流血，别人汲取了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。

第六十四页，共79页。六、平安管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定实在可行的防范措施。2、科室设护理平安质控专员，每月进展护理平安巡查。护士长每月组织科内人员进展护理平安讨论、分析、反响，有持续改进。3、认真落实护理核心制度〔护理查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等〕，严防护理过失、事故的发生。4、加强婴幼儿、老年人、手术患者及危重患者的护理，防止跌倒、坠床、烧伤、烫伤等意外事件的发生。5、抢救器材做到“五定〞(定物品种类、定位放置、定量保存、定期消毒灭菌、定人管理)“三及时〞(及时检查、及时维修、及时补充)，保持性能良好，处于备用状态。抢救药品管理符合标准要求。互相纠错？互相庇护？第六十五页，共79页。6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符，定期检查。7、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。8、有专人管理贵重器械、药品、护理文件等，以防丧失和失窃。9、有效落实突发事件的应急处理预案和危重患者的抢救预案。10、做好平安防盗及消防平安工作，定期检查消防器材，保持处于备用状态11、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时上报维修。12、严格执行护理过失、事故报告制度，对发生的护理过失、事故，科室应组织讨论，并上报护理部。第六十六页，共79页。七、病房管理制度1．病房由护士长负责管理，其他各级护理人员积极协助。2．保持病房整洁、舒适、平安，防止噪音，工作人员做到“四轻〞。3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精细贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。5．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。6.患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。7.定期对患者进展安康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。第六十七页，共79页。八、护理睬诊制度1、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：高危压疮易患者、深度压疮、PICC置管、难扎静脉穿刺、呼吸机应用护理、特殊专科护理等疑难护理问题，可恳求他科或多科进展护理睬诊，共同分析、研究，提出解决措施。2、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织施行会诊意见。3、护理睬诊种类：科间会诊：由申请科室护士长填写护理睬诊申请记录单，注明病人一般资料、护理睬诊理由等，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊〞字样，被邀请人员，必须按时完成〔10分钟内到达〕。院外会诊：由申请科室护士长填写护理睬诊申请记录单，送交护理部，护理部负责与有关医院联络，安排会诊。第六十八页，共79页。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理睬诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。6、参加护理睬诊的人员由护理睬诊小组成员负责。7、会诊资料一式两份，原件要求科室自行保管，复印件有邀请科室交护理部留档。第六十九页，共79页。九、护理质量控制制度〔一〕医院成立由分管院长、护理部主任〔副主任〕、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目的及各项护理质量标准制定并对护理质量施行控制与管理。〔二〕护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。1、病区护理质量控制组〔Ⅰ级〕：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量施行全面控制，及时发现工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺陷进展分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反响，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、护理部护理质量控制组〔Ⅱ级〕：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进展检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限期整改。第七十页，共79页。〔三〕建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进展检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。〔四〕对护理质量缺陷进展跟踪监控，实现护理质量的持续改进。〔五〕各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进展综合评价，填写报表并在护士长例会上反响检查评价结果。〔六〕护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进展护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。〔七〕护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。第七十一页，共79页。十、护理安康教育制度〔一〕护理人员对住院及门诊就诊患者必须进展一般卫生知识的宣教及安康教育。〔二〕安康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、方案生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做详细指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进展。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、安康教育处方、图画、诗歌等形式进展。第七十二页，共79页。〔三〕对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在安康教育登记表中，并及时进展效果评价，责任护士及患者或家属签名。第七十三页，共79页。十一、护理查房制度

〔一〕护理部主任查房