定点医疗机构培训讲解

医保个人账户业务培训2016年11月第一页，共34页。医疗保险个人账户简述社会保障卡管理定点结算第二页，共34页。医疗保险资金来源?济南市职工根本医疗保险方法?〔济南市政府令第252号〕规定：“职工根本医疗保险基金的筹集用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县〔市〕社会保险经办机构缴纳职工根本医疗保险费，职工按上月本人工资收入〔以下简称缴费工资〕的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。〞退休人员不缴费。

第三页，共34页。医

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述城镇职工根本医疗保险个人账户

?济南市职工根本医疗方法?〔济南市政府令第252号〕规定：“根本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的形式。〞

医疗保险个人账户：是根据根本医疗保险政策而设立的、专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金，记录医疗消费情况的专用账户。

第四页，共34页。城镇职工根本医疗保险个人账户金的组成〔入项〕在职〔单位申报缴费，到账确认后注入〕1、职工缴费工资的2%缴纳的部分；2、医疗保险经办机构从用人单位缴费中按一定比例划入的部分；医

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述档次参保人年龄划入比例135周岁以下0.8%235周岁（含）---45周岁1%345周岁（含）以上1.5%第五页，共34页。城镇职工根本医疗保险个人账户金的组成〔入项〕在职3、按规定计算的利息〔一是当年个人账户记入额计算的利息。二是上年末滚存金额计算的利息。计息日：每年的12月31日〕;4、个人账户过渡性补助部分。医

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述第六页，共34页。城镇职工根本医疗保险个人账户金的组成〔入项〕退休〔每个月养老金发放后注入〕1、按本人养老金收入的4%的部分〔全部收入扣除取暖费〕；2、按规定计算的利息〔一是当年个人账户记入额计算的利息。二是上年末滚存金额计算的利息。计息日：每年的12月31日〕;3、个人账户过渡性补助部分。医

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述第七页，共34页。医

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保险个人账户简述城镇职工根本医疗保险个人账户金的组成〔入项〕

个人账户过渡性补助部分关于实行城镇职工根本医疗保险个人账户过渡性补助的通知〔济劳社险字【2002】第47号〕“个人账户过渡性补助是以单位职工及退休人员一个月的医疗保险缴费工资或退休金为标准。参保单位应在初次缴纳根本医疗保险费时，连同本单位全部参保人的过渡性补助一并上缴医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构将过渡性补助如数计入个人账户。单位参保后新招用、调入的人员，不再实行过渡性补助。〞第八页，共34页。医

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保险个人账户简述城镇职工根本医疗保险个人账户金的组成〔出项〕大额医疗救助金?济南市城镇职工大额医疗救助试行方法?〔济南市政府第202号〕规定：“凡参加本市城镇职工根本医疗保险的人员，均应当参加大额医疗费救助。救助金由个人缴纳，标准为每人每月4元。〞?济南市人民政府办公厅关于调整济南市城镇职工大额医疗费救助金缴费标准的通知?〔济政办字【】12号〕规定:“自年4月份起，将我市城镇职工大额医疗费救助金缴费标准由每人每月4元调整为每人每月8元〞。〔一个医疗年度根本医疗保险最高支付限额24万元，大额医疗救助最高支付限额20万元〕

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保险个人账户简述城镇职工根本医疗保险个人账户金的组成〔出项〕门诊统筹?济南市职工根本医疗方法?〔济南市政府令第252号〕第十三条规定：“本市通过个人账户调整等方式建立职工普通门诊统筹制度。〞?济南市职工根本医疗保险普通门诊统筹方法?〔济人社发〔〕59号〕第五条规定：“普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担，其中个人部分，按照每人每月10元标准筹集。〞第十页，共34页。医

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保险个人账户简述退休人员的个人账户金实行保底封顶。医保个人账户金：本人月养老金×4%-18元

第十一页，共34页。医

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保险个人账户简述举例：

某单位在职职工，年龄46岁，2016年11月缴费工资5000元，11月划入医保个人账户的金额为多少元？

5000×2%+5000×1.5%-18=157元第十二页，共34页。医

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保险个人账户简述一位78周岁的退休参保人员，2016年11月领取根本养老金2000元，11月划入个人账户的金额为多少元？2000×4%-18=62元他的年龄段在70-80之间，按政策规定保底，因此最终划入他医保个人账户金额为70元。

档次参保人年龄保底金额封顶金额160周岁以下50170260周岁（含）-70周岁60190370周岁（含）-80周岁70220480周岁（含）-90周岁80220590周岁（含）以上90220第十三页，共34页。医

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保险个人账户简述退休参保人周某今年65岁，2016年11月领取根本养老金5500元，11月份医保个账金为多少元？5500×4%-18=202元他的年龄段在60-70之间，按政策规定应封顶，因此最终划入他的医保个人账户金额为190元。

档次参保人年龄保底金额封顶金额160周岁以下50170260周岁（含）-70周岁60190370周岁（含）-80周岁70220480周岁（含）-90周岁80220590周岁（含）以上90220第十四页，共34页。医

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保险个人账户简述特别提醒：医保个人账户金的支付范围?济南市职工根本医疗方法?〔济南市政府令第252号〕规定：“个人账户金用于支付符合根本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用,不能以物代药。〞

第十五页，共34页。医

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户简述医疗保险个人账户查询〔一〕人力资源和社会保障“12333〞效劳热线〔12333-0-0531#转人工效劳〕；〔二〕济南市社保局门户网站〔〕；〔三〕市社保局设立的自助查询机。第十六页，共34页。社

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理1、什么是社会保障卡？社会保障卡是按照中华人民共和国人力资源和社会保障部、山东省人力资源和社会保障厅标准统一制作，由济南市人力资源和社会保障局与社会保障卡合作银行发行，并加载金融功能的用于人力资源和社会保障领域的集成电路卡。社会保障卡是持卡人享有社会保障和公共就业效劳权益的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理等根本功能。

第十七页，共34页。社

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理2、社会保障卡的作用目前应用与职工医疗保险的社会保障卡作用为：①就医购药时验明身份；

②在定点医疗机构进展医疗结算；③记录、储存医保个人账户金；④记录参保人医疗消费情况。社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。第十八页，共34页。社

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理职工医保卡第十九页，共34页。社

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理社会保障卡:第二十页，共34页。社

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理3、社会保障卡加密解密社保卡医保账户区设初始密码〔000000〕，持卡人首次用卡必须修改初始密码。〔一〕持卡人可持本人居民身份证〔临时身份证〕和社保卡〔医保卡〕到定点医疗机构、定点零售药店修改初始密码、变更密码；〔二〕持卡人持本人居民身份证〔临时身份证〕和社保卡到发卡银行指定网点、市社保局确定的效劳窗口修改初始密码、变更密码和重置密码；持本人居民身份证〔临时身份证〕和医保卡到区医保办窗口修改初始密码、变更密码和重置密码。初次在定点零售药店使用时必须使用已更改后的密码，初始密码无法消费。第二十一页，共34页。社

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理4、社会保障卡挂失、解挂持卡人社会保障卡丧失后须及时办理挂失手续，社会保障卡社保区挂失分为临时挂失和书面挂失，其中：〔一〕临时挂失：持卡人遗失社会保障卡后，应及时拨打合作银行客服、社会保障卡挂失〔68967600〕办理临时挂失手续，24小时内暂停结算功能。临时挂失有效期为7日，逾期未办理书面挂失的，自动恢复结算功能。第二十二页，共34页。社

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理〔二〕解挂：持卡人在有效期内申请解除临时挂失的，持本人居民身份证〔临时身份证〕和社保卡到发卡银行指定的网点办理解除临时挂失手续；持本人居民身份证〔临时身份证〕和医保卡到市社保局指定的窗口办理；〔三〕书面挂失：持卡人应持本人居民身份证〔临时身份证〕，在临时挂失有效期内，到合作银行指定的网点办理正式挂失和补卡手续。书面挂失为正式挂失形式。已办理书面挂失手续的不能办理解除挂失手续。已经启用金融账户区的金融区挂失按照发卡银行规定执行。第二十三页，共34页。插

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余额显示第二十四页，共34页。

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款注意账户是否够扣第二十五页，共34页。单

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印假设一次未打出结算单据，不要重复扣费第二十六页，共34页。重

打

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票对于小票打印过程中出现问题，可以进展重新打印。第二十七页，共34页。退

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理只能凭单据退费，而且要退就全退，不能只退其中一项。不能跨月退费专人权限第二十八页，共34页。医

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算第二十九页，共34页。总金额=个人账户金额+现金医

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算第三十页，共34页。医

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算医保个人账户结算市社保局个人账户管理处每月月初对上个月各定点实时上传至医保结算系统的数据进展汇总对账，对账相符的，由系统打印?济南市城镇职工医疗保险定点医疗机构、定点零售药店个人账户金汇总偿付单?，进展医保个人账户金的划拨。同时有需要在?个人账户金划拨申请审批表?上加盖公章的，每月前五个工作日〔双休日和节假日顺延〕仍可以持表到社保局二楼大厅22号窗口办理。第三十一页，共34页。注

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项1、明白提示内容提示：该人员处于黑名单状态。说明此持卡人因违规或骗保行为，由医保设置，请及时联络医保经办机构；提示：此人为异地安置人员，不能进展结算。说明此人做过外地备案，卡不能在济南使用，医保账户余额为0；提示：该卡已挂失或注销，不能进展结算。说明此卡已挂失或已注销，请及时联络医保经办机构；提示：该卡片为未知卡片。说明卡损坏、插反了或是此卡未上传卡数据。第三十二页，共34页。注

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项2、认真核验照片必须做到人、卡一致，如有特殊情况，必须持双方的有效证件，并做好登记备查。3、做好政策解释工作各定点医疗机构应对经办人员做好政策培训工作，参保