品管圈在给药错误中质量管理

品管圈在给药错误中质量管理品管圈活动背景我院品管圈项目管理活动背景《2015年度广东省护理管理干部培训班》中由北京大学深圳医院护理部主任丁小容

的讲座《品管圈理论与实践》，她们开展一千多个主题项目，在临床护理管理中积累了丰富的经验，活动效果显著是省护理管理委员会重点推出关于护理质量管理的项目护理部5月份组织培训品管圈项目管理论基础，7月份正式启动品管圈项目管理活动确定品管圈成员---2015年8月启动2023/2/2圈名选定确定圈徽天使圈天使圈圈徽的组成与涵义:白色的护士帽：洁白的护士帽象征着天使般的护士带给病人关心、关怀与呵护。飞翔的翅膀：代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐及安宁的护患关系；代表了白衣天使的翅膀，寓意着不断提升的护理品质。制定天使圈会议制度主题明确，每次主题1～2个。圈会每1～2周开1次，时间30～60分钟提前2～3天通知召开圈会,各圈员根据会议主题做好会前准备圈员积极参加、出勤率90～100%，明确主题踊跃发言圈会围绕主题,集思广益,要有较强的创造力和分析力，要有幽默感,会中不评价主持人要把构思写在白板上，字体清晰，以启发其它人的联想圈会要有图文记录,保存原始资料会后讨论评价,以量求质交待下阶段任务及下一次的会议主题内容;,会后各圈员积极完成所担当的任务天使圈的会议2023/2/2确定品管圈活动主题2023/2/2确定品管圈活动主题天使圈主题确定结果：根据圈员评分统计平均值选定给药错误的主题背景---与护理部目标一致拟定降低给药错误发生率活动计划给药错误现状调查给药错误现状调查资料2023/2/2给药错误现状调查汇总及原因分析现状给药错误发生原因归类的数据统计分析2023/2/2给药错误原因鱼骨头分析图低年资护士风险意识不足操作过程未做好解释工作审核患者身份方法欠准确查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区患者周转快，病床紧张频发转床电脑班处理医嘱受到干扰太多制度人员环境流程护士因素未严格执行三查七对护士责任心不强管理不到位给药错误原因鱼骨图处理问题能力差更换液体患者配合度不足

违反操作规程，更换液体未核对及签署输液卡查对制度落实意识欠佳护理人力不足受外界干扰因素目标设定目标1：降低因核对制度落实不到位而发生给药错误的目标值目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈能力）=11-（11*61.11%*94%）≈52023/2/2目标设定目标2：降低因责任心不强而发生给药错误的目标值目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈能力）=5-（5*88.89%*94%）≈1

2023/2/2对策拟定与实施2023/2/2对策拟定与实施2023/2/2效果确认有形成果----效果显著无形成果---成就感、自我价值感提升检讨与改进标准化----各环节的给药查对流程1.严格执行《医嘱执行制度》、《医嘱查对制度》、《服药、注射、输液查对制度》2.认真履行《护士岗位职责》，加强工作责任心。医生电脑系统开医嘱电脑班护士校对医嘱口服给药发送至中心药房摆药转抄（打印）针剂医嘱交药疗班护士贴瓶、摆药、配药双人核对签名电脑班护士核对发晚上的口服药N班护士核对发早上的口服药分各组责任护士床边双人核对执行