3肝炎演示课件

第三章

肝炎25％－40％的慢性乙肝感染者最终将死于肝硬化和肝癌目前，乙肝治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎等，但只能缓解症状，无法根治肝癌病人一、概论肝炎，顾名思义，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎是我国法定乙类传染病。目前在我国各类传染病中发病率最高，流行最广，危害极大。国内有近10%的人口感染乙型肝炎病毒，感染者逾1.2亿，其中乙型肝炎患者近3千万，每年有近30万人死于肝炎或肝癌。在很多的人的意识中:

转氨酶升高＝肝炎＝病毒性肝炎＝有传染性

二、病因学和病原学分类引起肝炎的病因有很多，常见的有以下几类疾病：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝药物性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物酒精性肝炎：长期或大量饮酒：直接致肝细胞损伤酒精性脂肪肝

营养不良—肝细胞脂肪变性后果：肝炎肝硬化肝癌？药物性肝炎：机制：1.剂量依赖性的肝毒性作用；2.过敏反应。常见致肝损伤的药物：免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗甲亢药：丙基硫尿嘧啶抗菌药物：四环素镇静、安眠、麻醉药解热镇痛药：氨基比林自身免疫性肝炎：

1.各种自身免疫性疾病的器官损害；2.病毒性肝炎（肝细胞膜结构的改变）；3.药物作用；4.其它：尚未定论的可能与自身免疫有关的疾病化学性、中毒性肝炎：

机制：化学、毒性物质的直接肝细胞损伤误吸、误食或皮肤接触有毒物质；细菌毒素。农药中毒：操作不慎、蓄意投毒、自杀其他原因所致肝损伤：

非亲肝病毒感染缺血、缺氧：休克、淤血（心衰）继发于全身疾病的多脏器功能损害胆道疾病：结石，胆道感染营养、代谢障碍：糖尿病、甲亢先天性胆红素代谢障碍肝内占位性病变：肿瘤、囊肿肝脓肿肝脏寄生虫病病毒性肝炎（ViralHepatitis）是由多种肝炎病毒引起的以乏力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要临床特征的一组传染病。按照病原体不同目前至少可分为甲、乙、丙、丁、戊5型。其中乙型、丙型及丁型肝炎可发展为慢性肝炎，肝硬化，与原发性肝癌有密切关系。一般认为甲、戊型肝炎不转化为慢性肝炎。

**＊病原学分型：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）庚型肝炎病毒（HGV）输血传播病毒（TTV）甲型、戊型肝炎经粪—口途径传播乙型、丙型及丁型肝炎主要经血液、体液等途径传播（一）甲型肝炎病毒（HAV）1.病毒分类：HAV（hepatitisAvirus）为单股正链RNA病毒，2.病毒抵抗力：HAV在体外抵抗力较强，在低温下可长期存活。3.HAV加热100℃即可灭活，煮沸消毒是家庭中经济、有效的消毒方法。紫外线、游离氯（漂白粉）及福马林等也能将其灭活。4.病毒分型及抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。抗HAV-IgM：出现早，消失快，起病后3～6个月明显降低或消失，是诊断HAV急性感染的指标。抗HAV-IgG：为保护性抗体，是机体产生免疫力的标志。

（二）乙型肝炎病毒（HBV）HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸(100℃)20分钟，高压蒸汽122℃10分钟或过氧乙酸(0.5%)7.5分钟以上则可以灭活。Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。（3）HBeAg●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关

易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差（5）HBcAg●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

HBSAg——乙型肝炎表面抗原阳性代表已经发生感染；HBsAb——乙肝表面抗体阳性代表对于乙肝病毒有很强抵抗力；HBeAg——乙肝e抗原病毒复制的标志，E抗原阳性表示病毒复制水平较高；HBeAb——乙肝e抗体病毒复制水平较低或终止复制；HBcAb——乙肝核心抗体分为IGM和IGg，IGM阳性说明新进感染，存在病毒复制；IGg从感染乙肝病毒后即会及早被检测出来，绝大多数曾经感染和正在感染的人群都会有阳性表现！●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，

但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（－）——提示病毒复制水平低或已清除“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDNA结果“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过1.黄病毒科丙型肝炎病毒属；2.为55nm直径的球形颗粒；3.单股正链RNA（9400个核苷酸）4.分6个组12个基因型：中国北方Ⅲ／2a型南方Ⅱ／1b型香港6a型5.抗原抗体系统：抗-HCVIgM1.急性期；

2.慢性HCV活动复制期。抗-HCVIgG1.有传染性；2.无保护性；6.分子生物学标记：HCV-RNA感染后1～2周检出，1.HCV存在

2.有传染性；3.评价抗病毒药物疗效。（三）丙型肝炎病毒（HCV）1.病原体：丁型肝炎病毒（HDV），是单链环状RNA病毒；2.HDV是一种缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能寄生；3.传播途径：输血、血制品；接触？4.可与HBV同时感染或重叠感染；无乙肝者不会患丁肝；4.

乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.检测方法：HDV抗原和抗体；6.治疗同乙肝；7.尚无可用于预防的疫苗。（四）丁型肝炎病毒（HDV）1.属于未分类病毒，有2个亚型；2.球状，无包膜，直径32～34nm，3单股正链RNA，全长7.5kb，分结构区和非结构区；4.血清免疫学标记：抗-HEVIgM

消失较早近期感染抗-HEVIgG

不超过1年近期感染（五）戊型肝炎病毒（HEV）（六）庚型肝炎病毒（HGV）1.HGV的基因结构：与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5‘端，非结构区位于3’端；2.HGV的致病性尚未明确。（七）输血传播病毒（TTV）1·1997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；2.TTV基因序列长约3.7kb，有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、暴发型肝炎。

二、流行病学

一、传染源：1.甲型肝炎戊型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性患者。病毒主要通过粪便排出体外，自发病前2周至发病后2～4周内的粪便具有传染性，而以发病前5天至发病后1周最强，潜伏后期及发病早期的血液中亦存在病毒。唾液，胆汁及十指肠液亦均有传染性。乙型丙型丁型肝炎的传染源是急、慢性患者的病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(汗、唾液、泪乳汁、羊水、阴道分泌物、精液等)中。传染期甲肝病前2周—病后30日戊肝病前9日—病后8日丙肝病前12日—全病程乙肝、庚肝病前数周慢性全病程丁肝发生在乙肝基础上TTV

二、流行病学2.传播途径：

1)甲型肝炎主要经粪、口途径传播。2)乙型肝炎的传播途径包括：①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等；②母婴垂直传播(主要通过分娩时吸入羊水，产道血液，哺乳及密切接触，通过胎盘感染者约5%)；③生活上的密切接触；⑷性接触传播。此外，尚有经吸血昆虫(蚊，臭虫，虱等)叮咬传播的可能性。3)丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同而以输血及血制品传播为主，且母婴传播不如乙型肝多见。4)丁型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同。5)戊型肝炎通过粪、口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行；也可经日常生活接触传播。Hoofnagle1994;Linnen

etal.1996病毒性肝炎的类型肝炎类型通过哪种途径感染甲型

通过污染的食物或饮水经口感染

乙型

经血液、体液传播和母婴传播

丙型经血液、体液传播和母婴传播丁型经血液、体液传播（和HBV同时感染）戊型通过污染的食物或经饮水经口感染庚型经血液传播二、流行病学：流行特征：甲肝：好发于儿童和青少年。感染后免疫力持久乙肝：1）低发病区：HBV感染高峰为20～40岁；高发病区：HBV感染高峰为4～8岁（2） 男、女性HBV总感染率相近，（3） 但发展为慢性乙肝者男多于女（4） 感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）四、临床表现根据2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议制定的标准，病毒性肝炎临床上可分为以下几个类型：***急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）

四、临床表现

潜伏期:

HepatitisA,30d(5-45d)HepatitisE,40d(10-70d)HepatitisB,70d(30-180d)HepatitisC,50d(15-150d)四、临床表现***1. 急性黄疸型病毒性肝炎：（1）黄疸前期（数天～21天，平均7天） 1.症状：发热及上感样症状；乏力；消化道症状（厌油）2.体征多不明显3.后期ALT开始升高（2）黄疸期（2～6周，多为3周）①发热消退，出现黄疸②黄疸加深，消化道症状减轻③体征：ALT升高明显，可达数千U/L。随着黄疸达顶峰，ALT呈下降趋势；部分病人可有肝脾肿大、触痛，肝区叩痛更明显。★此期应警惕重型肝炎发生！（3）恢复期（12～16周，平均1个月左右）四、临床表现

2.急性无黄疸型肝炎急性病毒性肝炎中，无黄疸型较黄疸型多见，尤其是乙型、丙型肝炎，大多数为无黄疸型。与急性黄疸型肝炎比较，急性无黄疸型肝炎具有以下特点：1.整个病程无黄疸，仅少数可由无黄疸型转为黄疸型。2.肝功能损害程度及临床症状、体征较轻。各型急性肝炎的临床特点：甲肝、戊肝起病较急，多有发热；乙肝、丙肝起病较慢，多无发热；丙肝症状较轻、多无黄疸；乙、丙、丁肝可转为慢性肝炎；急性丁肝重叠HBV易发生重型肝炎；HBV重叠HEV或HCV易发生重型肝炎；妊娠后期合并戊型肝炎易发生重型肝炎。慢性病毒性肝炎

定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月即可诊断为慢性肝炎。许多病人无明确急性肝炎发作史，发病时即为慢性肝炎表现。慢性病毒性肝炎主要见于HBV、HCV和HDV感染。目前尚无HAV和HEV所致慢性肝炎的证据。

HBV和HCV急性感染后转为慢性的机会有所不同：HBV:婴幼儿期感染：近90%转为慢性；成年人感染：85%以上可痊愈，仅10%左右转为慢性；HCV：30%～50%转为慢性，有报道可达70%。慢性病毒性肝炎的临床症状为反复发作性，而非持续性，发病间歇期病人可无明显症状。***慢性肝炎活动期主要表现为：①乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；②纳差、腹胀，面色晦暗——即所谓慢性肝病面容；③部分病情较重者出现黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育等；反复发作者可有肝脾肿大；少数病人有肝外表现：如皮疹，关节痛，乙肝相关性肾炎，乙肝相关性血小板减少性紫癜，自身抗体阳性；化验：ALT反复增高，球蛋白升高，严重者白蛋白减少。淤胆型肝炎的临床表现：淤胆型肝炎可见于各型病毒性肝炎。其临床表现具有以下特点：起病类似急性黄疸型肝炎，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒，大便颜色变浅，可呈白陶土样便；化验：ALT轻度升高，胆红素显著升高，以结合胆红素为主；γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）及胆固醇升高明显。四、临床表现***重型肝炎的临床特点：极度乏力：消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及呃逆黄疸迅速进行性加深：数天内可达171mmol/L以上；（举例：一死亡病例黄疸达1100mmol/L）出血倾向：初为针刺部位不易止血，大片瘀斑，后期消化道等可有自发出血；可出现肝性脑病表现Ⅰ期：性格、行为异常，昼夜颠倒，扑翼样震颤可阳性；Ⅱ期：定向力、计算力障碍；Ⅲ期：昏睡状态，可唤醒；Ⅳ期：完全昏迷，反应消失。6腹胀明显，后期出现腹水；体征：肝浊音界缩小；***酶疸分离：胆红素进行升高，而 ATL逐渐降低甚至正常；（肝细胞合成与释放ALT减少） 凝血酶原时间（PT）明显延长， 凝血酶原活动度<40%。实验室检查一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对增高。慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少（骨髓增生不良或脾亢）。重型肝炎：WBC可轻度升高。肝功能检查

一、血清酶测定1、丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）分布：肝>肾>心>肌肉血清ALT升高程度与肝细胞损伤严重程度不平行。如：重肝时酶—疸分离，而急性肝炎时可达数千U/L。意义判定：对判定急、慢性肝炎有一定帮助如：急性肝炎：ALT常明显升高，一般在600～1000U/L以上；慢性肝炎活动：一般在正常上限～600U/L。2、门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）如果AST明显升高，提示肝细胞损伤较严重。3、γ-GT和ALP（AKP）：两者均是反应胆汁淤积的指标肝功能检查

2、胆红素测定1）血清胆红素：血清总胆红素水平可反应肝细胞损伤程度。2）尿胆红素和尿胆原：均为结合胆红素，黄疸型肝炎时可阳性。3、白蛋白/球蛋白

1）白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能。

2）球蛋白：体内有慢性炎症时即可升高，对判定是否为慢性肝炎病毒感染有一定帮助。

3）白/球比例倒置。4.凝血酶原时间（PT）和凝血酶活动度（PTA）：可以敏感地反应肝脏损害严重程度。血清病毒感染标志物的临床检测

一、甲肝

免疫电镜直接检测HAV颗粒在临床上不能常规开展。

ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。乙肝1.“两对半”意义判定

HBsAg：绝大部分HBV现症感染者为阳性（极少数S基因变异者除外）；但阳性并不能肯定有传染性，即不一定有完整的病毒颗粒存在。（空心汤团）抗-HBs：是保护性抗体（又称中和抗体），出现后提示病毒已基本清除，病情恢复。（最近有报道，抗-HBs阳性者中，有极少数HBVDNA仍阳性，可能与病毒变异有关）

HBeAg：是病毒复制标志，阳性者几乎肯定有传染性。但阴性不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA检查。抗HBc-IgM：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制较活跃。抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，但仅凭这一个指标不能判断目前的HBV感染状态。乙肝的三个抗原抗体系统***乙肝的五项指标：HBsAg：HBsAg无感染性而有抗原性抗-HBs：为保护性抗体抗-HBc：病毒复制指标HBeAg：病毒复制活跃和传染性强的指标抗-Hbe：标志着病毒的复制减少、传染性降低。乙肝五项指标常见结果分析10％（大三阳）（小三阳）HBsAg：--++++

抗-HBs：+-----抗-HBc：---++-HBeAg：---+-+抗-Hbe：----+-五、治疗原则1、急性病毒性肝炎治疗原则：多为自限性疾病。如无特殊并发症，应以休息、营养为主，辅以适当的药物治疗，避免饮酒、过劳以及使用损害肝脏的药物。1.

一般治疗：（1）休息：2）饮食与营养：详见护理。2.

对症治疗：（1）降黄疸药物中药：茵栀黄冲剂、丹参等西药：熊去氧胆酸（优思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等（2）降酶药物主要为肝细胞膜稳定剂，有降低ALT的作用，此类药物有很多，强力宁、甘利欣、垂盆草或五味子制剂、联苯双酯等。以选用1～2种药物为宜。（3）其他：主要为改善纳差、腹胀、恶心等症状的药物如：VitB6、胃复安等。3.

抗病毒治疗急性病毒性肝炎一般不需抗病毒治疗。2、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效抗病毒治疗是关键。一般治疗及对症治疗的方法与急性肝炎类似，抗病毒治疗的目的：改善临床症状和肝脏病例损害，减缓或阻断慢性肝炎向肝硬化或肝癌的发展进程。（一）乙型肝炎的抗病毒治疗治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBVDNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。

HBeAg/抗-HBe的血清转换率也是抗病毒疗效的辅助指标。目前常用的HBV抗病毒药物有：α—干扰素（INF-α）获美国FDA批准应用于乙肝治疗拉米夫定氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷及多糖类（猪苓多糖、茯苓多糖）等，疗效均未得到肯定。1、INF-α哪些患者应用INF-α治疗预期效果较好：感染时间较短者有肝炎活动史（ALT升高）者病毒滴度较低者非垂直传播者非HBV前C基因变异者禁忌症：肝脏储备功能差：有明显肝硬化、黄疸、大量腹水或白蛋白明显减低者；有明显焦虑、抑郁等精神倾向者；（用药过程中可能加重甚至有自杀倾向）WBC、PLT明显减少者（WBC<3×109/L，PLT<50×109/L）；对本药过敏或用药后黄疸加深者（有诱发重肝可能）疗效：①用药后大部分病人肝脏病理损害减轻，肝硬化发展速度减慢。②HBVDNA和HBeAg的近期转阴率为40～60%，停药后部分病人可复发，远期疗效在20～40%左右。用法：500万U，IM，3/周或1/隔日，疗程4～6个月2、拉米夫定拉米夫定为核苷类似物：2’,3’—脱氧—3’—硫代胞嘧啶主要作用机理：竞争性抑制HBVDNA多聚酶用法：100mg1/日，疗程1～2年疗效：该药98年获得FDA批准上市，我国于99年9月批准上市，用药时间尚短，对其疗效及安全性有待进一步评估。其近期