重症感染患者始经验治疗宜昌课件

重症感染患者起始经历治疗

华中科技大学同济医学院附属同济医院

赵建平第一页，共54页。降阶梯治疗：起始适当的治疗策略起始适当治疗：起始经历性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。开场时应用适当的抗生素治疗进展“重锤猛击〞，理解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保存广谱抗生素作为最后选择。根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗〞改用另一种治疗方案。第二页，共54页。起始适当治疗包括什么？第三页，共54页。起始适当治疗一旦疑心存在严重感染，立即开场应用广谱抗生素进展经历性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第四页，共54页。采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经历性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择可以覆盖所有致病菌的经历性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进展早期经历性治疗。结合治疗和单药治疗：开场选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，防止耐药性的发生，必要时结合用药以起到协同作用。第五页，共54页。起始适当治疗的步骤留取培养标本。根据临床病症、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经历性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进展评价第六页，共54页。哪些患者可以从经历性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如患以下感染的患者：呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎

第七页，共54页。严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗〞假设患者的病情允许有充分的时间先开场一种治疗方案，如有必要再进展治疗的晋级。事实早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.第八页，共54页。起始不适当治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌。致病菌对抗生素耐药。剂量缺乏。进一步考虑：需要结合用药时，而未使用。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.假如得到以下微生物学结果，那么认为起始治疗是不适当的：第九页，共54页。起始不适当治疗的后果是什么？第十页，共54页。VAP患者起始不适当治疗Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%起始承受不适当治疗的患者百分比(%)第十一页，共54页。所有患者承受机械通气的时间7天，且已经承受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.对VAP危重病患者结合抗生素治疗050607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素敏感度(%)90100第十二页，共54页。ICU中严重感染的危重病患者与起始承受不适当抗生素治疗相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*第十三页，共54页。适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率基础疾病适当治疗的病死率

不适当治疗的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最终致死性42%(39-45%)67%(63-72%)<0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)<0.001总计28%(22-32%)49%(47-51%)<0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.第十四页，共54页。哪些患者应承受起始积极的抗生素治疗？第十五页，共54页。多重耐药菌治疗对策第十六页，共54页。

MDR病原菌MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌(ESBL+)

非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。第十七页，共54页。2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素先前90d内承受过抗菌药物住院≥5d在社区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗〔包括抗菌素药物〕30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗第十八页，共54页。肠杆菌属菌血症:第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果ChowJWetal.AnnInternMed1991;115:585-590起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素(P<0.001)有3rdGC治疗史22/32(69%)无3rdGC治疗史14/71(20%)治疗过程中出现耐药3rdGC 6/31(19%)氨基糖甙类 1/89(P=.001)其它ß-内酰胺类 0/50(P=.002)Cheol-InKetal.ClinInfectDis2004;39:812-818第十九页，共54页。

对于肠杆菌菌血症患者，假如过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药肠杆菌属的感染(p<0.001)。“假如血培养别离出肠杆菌，那么无论体外药敏活性如何，均应慎重使用三代头孢菌素。〞ChowJWetal.AnnInternalMed1991;115:585-590.三代头孢可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性第二十页，共54页。氟喹诺酮类的用量与耐药率YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888环丙沙星的耐药率%年份氟喹诺酮类的用量〔千克〕铜绿假单胞菌所有细菌千克第二十一页，共54页。第二十二页，共54页。病人分组由原来3组变为2组①无多耐药危险因素、早发、任何严重程度的患者②晚发或多耐药危险因素和所有重度患者晚发时间界定仍定为≥5d 不再强调重症HAP，而强调MDR！第二十三页，共54页。早发HAP、VAP：住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌〔90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP〕晚发HAP、VAP：住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加第二十四页，共54页。*ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病

原菌抗生素应用的要点和推荐更加突出循证医学证据，在每一节阐述后再集中列举要点及其循证医学证据和级别对诊断治疗、治疗无反响患者评估与处理以及预防控制提出不少新的观点第二十五页，共54页。*ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病

原菌抗生素应用的要点和推荐1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑〔II〕。2.所有患者在抗生素治疗前均应搜集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗。“半定量〞或“定量〞培养的结果对HAP的诊治均有价值。第二十六页，共54页。3.早期、适宜、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果。不确当治疗〔病原菌对所用药物不敏感〕是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素〔II〕。4.对于最近承受过抗生素治疗的病人选择经历性治疗应选择不同类的药物。第二十七页，共54页。5.初始经历性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况〔II〕。6.经历性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效〔I〕。应该静脉给药，在有良好治疗反响和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗〔II〕。第二十八页，共54页。7.可能为MDR感染者应采用结合治疗〔II〕。除了可以增加初始经历性治疗的合理性外，没有资料说明结合治疗优于单药治疗〔I〕。结合AMG方案假如有效，AMG应在5-7d后停用〔III〕。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经历性治疗应结合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时〔II〕。第二十九页，共54页。8.正确初始治疗且有良好的临床反响、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期〔7-8天〕抗生素治疗感染推荐结合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然结合用药不一定能防止耐药，但可以防止治疗不当和无效〔II〕。第三十页，共54页。10.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料结合治疗能改善结果〔II〕。11.假如别离到产ESBL肠杆菌科细菌应防止使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类〔II〕。第三十一页，共54页。12.MDR－GNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑〔III〕,更多的研究是需要的。13.利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料说明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳。14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚〔II〕。第三十二页，共54页。

相关细菌学及临床证据第三十三页，共54页。第三十四页，共54页。第三十五页，共54页。肠杆菌科细菌对抗菌素的敏感性％朱德妹，等.中国抗感染化疗杂志,2005,5:4-12第三十六页，共54页。非发酵革兰阴性杆菌对抗生素的敏感性％非发酵革兰阴性菌株数铜绿假单胞菌2123其他假单胞菌137不动杆菌1686产碱杆菌属209伯克霍尔德菌102嗜麦芽窄食假单胞448黄杆菌113朱德妹，等.中国抗感染化疗杂志,2005,5:4-12第三十七页，共54页。头孢他啶55%头孢曲松63%亚胺培南4%肠杆菌属的耐药率'

‘178个别离株*中国院内病原菌耐药监测研究中国2003年NPRS数据*第三十八页，共54页。大肠埃希菌(所有)所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)第三十九页，共54页。大肠埃希菌ESBL(+)所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)第四十页，共54页。肺炎克雷伯菌(所有)所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)第四十一页，共54页。肺炎克雷伯ESBL(+)所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)第四十二页，共54页。铜绿假单胞菌所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)第四十三页，共54页。不动杆菌所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)第四十四页，共54页。同济医院PNSSP流行趋势第四十五页，共54页。湖北地区MRSA流行率〔%〕第四十六页，共54页。治疗第四十七页，共54页。无MDR危险因素、早发性、任何严重度

HAP、VAP的最初经历型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南流杆MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷第四十八页，共54页。晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经历治疗MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）

MRSA利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388第四十九页，共54页。HAP,VAP,HCAP起始经历性治疗的成人静脉用药剂量抗生素剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类

头孢吡肟

头孢他定碳青霉烯类

亚胺培南

美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类

左旋氧氟沙星

环丙沙星万古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h