重症患者急性肝衰竭

蒙城县中医院吴洋重症患者急性肝衰竭第一页，共95页。约有30%的慢性HBV感染者会出现自发性加重，其中10%的患者会开展为肝衰竭我国每年约有100万人死于HBV相关急性肝衰竭

第二页，共95页。第三页，共95页。当伴有显著肝细胞功能缺乏(INR＞1.5)时，急性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病的患者那么应立即移入ICU。

国际标准化比值(INR)参考值：～之间?美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见?2007第四页，共95页。重症医学的临床基地一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室

——中国重症加强治疗病房建立与管理指南.

重症加强治疗病房〔ICU〕第五页，共95页。1973年伦敦国王医院肝病研究所建立了第一家肝衰竭监护病房，至2006年已收治了各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病3～4度)2017例患者生存率从20%进步到近60%BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.，28(2):188-200ICU进步了急性肝衰竭(AHF)生存率第六页，共95页。定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。病变的根底是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭2006年中国?肝衰竭诊疗指南?

肝衰竭---世界性难题第七页，共95页。讨论内容…肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展

肝衰竭表现及诊断第八页，共95页。

急性肝衰竭AHF急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力,并有明显厌食腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现

①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明显延长PTA≤40%并排除其他原因者。慢加急性肝衰竭在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在终末期肝病基础上,出现慢性肝功能失代偿

①有腹水或其他门脉高压表现；②可有或无肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。肝衰竭的分类

第九页，共95页。既往无肝病根底，在黄疸出现26周内发生肝性脑病和凝血障碍的综合征。此定义与AASLD一致。?美国急性肝衰竭重症监护推荐意见?2007

命名

定义急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）

起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）

在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿（可无肝性脑病）中国?肝衰竭诊治指南?2006第十页，共95页。讨论内容…肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断第十一页，共95页。

在15%的成人患者和50％的儿童患者

不能明确详细病因

第十二页，共95页。AHF病因差异很大第十三页，共95页。肝炎病毒全身病毒感染〔少见〕：所有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人疱疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、细小病毒B19AHF病因学第十四页，共95页。急性药物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血②充血型心力衰竭③Wilson病伴血管内溶血④急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari综合征)⑤施行肝动脉栓塞和(或)化疗第十五页，共95页。脓毒症创伤与手术打击妊娠后期急性肝衰综合征:①妊娠期脂肪肝②子痫合并急性肝衰竭自身免疫性肝病第十六页，共95页。发病机制可以归纳为原发性损害〔损肝因素对肝脏的直接损伤效应〕与继发性损害〔细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应〕，最终导致大量肝细胞的死亡是主要发病机制。轻度改变通过Caspase系统引起细胞凋亡，严重者导致肝细胞坏死。AHF的发病机制第十七页，共95页。病毒性肝炎目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本身的作用；后者是以TNFα增加为主的非特异免疫机制第十八页，共95页。

主要原因：机体的免疫应答次要原因：病毒的作用细胞免疫：等体液免疫：但不能进入细胞内肝细胞凋亡：内毒素：刺激巨噬、单核细胞炎性细胞因子第十九页，共95页。mDCpDCIFN-αNK/NKT

Th1/Th2失衡数量.活性+Treg功能改变-PD-1表达增加非特异性免疫损伤特异性免疫损伤乙肝的免疫应答机制

第二十页，共95页。药物性肝损伤

药物毒物｝细胞膜损伤线粒体功能失调细胞内离子活动失衡→直接或间接细胞溶解坏死

第二十一页，共95页。脓毒症：是全身炎症反响综合症，AHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶段。α-肿瘤坏死因子占有重要地位。

内毒素－Mø－TNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心第二十二页，共95页。

缺血缺氧创伤与手术打击

肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵功能不能维持,肝细胞不完好及功能受损缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝损害补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等，导致全身多脏器功能损害第二十三页，共95页。

急性妊娠脂肪肝妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系，使脂肪在肝细胞内沉积导致AFL第二十四页，共95页。讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断第二十五页，共95页。出血、黄疸表现乏力、严重消化道病症第二十六页，共95页。

肝性脑病一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有扑击震颤及神经体征,脑电图异常三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤脑电图异常四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。第二十七页，共95页。肝肾综合征〔HRS〕在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭1型：肝硬化+快速进展性急性肾衰竭2型：肝硬化+亚急性肾衰竭3型：1/2型HRS+慢性肾病/急性肾损伤4型：急性肝衰竭+HRS第二十八页，共95页。急性肝病伴进展性肝衰竭血清肌酐>1.5mg/dL〔133µmol/L〕，反映GFR下降无休克.感染.肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失利尿剂撤除至少2周和白蛋白〔1g/kg/d，最多100g/d〕扩容后，肾功能Cr未见持续改善尿蛋白﹤500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病HRS诊断的五项主要标准第二十九页，共95页。继发感染其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调肺损伤与低氧血症低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿MODS第三十页，共95页。凝血酶原活动度〔PTA〕:＜40%是ALF的重要根据，也是判断ALF预后的最敏感的实验指标PTA=〔对照PT-〔对照PT*0.6〕〕÷〔患者PT-〔对照PT*0.6〕〕*100%正常值75%~100%血氨：ALF时去除氨的才能减弱或丧失,可导致血氨升高血清白蛋白：反映肝脏合成功能胆碱酯酶(ChE)：可反映肝脏合成功能,对理解病情轻重和监测肝病开展有参考价值实验室检查第三十一页，共95页。血浆胆固醇：肝损严重时合成,故胆固醇愈低,预后愈差胆红素：血清总胆红素每天上升常＞或大于正常值10倍，可出现ALT升高后快速下降胆红素不断升高的胆—酶别离现象,提示肝细胞大量坏死B超、CT:理解肝构造肝血流量监测：直接监测肝血流量理解灌注第三十二页，共95页。乏力、严重消化道病症短期黄疸进展性加深凝血障碍明显出血PTA≤40%AST＞2倍正常值肝脏进行性缩小病程2周内出现Ⅱ度以上HE并有以下表现.排除其他原因.可诊断AHF诊断假如出现上述相关表现但没有到达上述标准且无HE者，那么可诊断为AHI第三十三页，共95页。感染自发性腹膜炎肝性脑病肝肾综合征出血水、电解质、酸碱失衡LiverFailure血流动力学障碍急性肺损伤脑水肿脓毒症DIC肝功能衰竭的并发症第三十四页，共95页。讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制AFL监护治疗及进展肝衰竭表现及诊断第三十五页，共95页。一二三四内科综合支持治疗生物人工肝支持治疗肝细胞肝干细胞移植异体肝脏移植肝衰竭监护治疗及进展第三十六页，共95页。1973年伦敦国王医院肝病研究所建立了第一家肝衰竭监护病房，至2006年已收治了各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病3～4度)2017例患者生存率从20%进步到近60%BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.，28(2):188-200ICU进步了急性肝衰竭(AHF)生存率第三十七页，共95页。一般治疗内科治疗第三十八页，共95页。

〔1〕卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担〔2〕加强病情监护〔3〕改善微循环药物及抗氧化剂肝衰竭内科综合治疗：一般治疗第三十九页，共95页。肝功能衰竭的监测意识障碍监测根本生命指标监测血流动力学监测内环境监测肝功能监测凝血功能监测脑电图监测颅内压监测监测血清电解质推荐每日1-2次监测血清电解质浓度并及时调整，特别要防止低钠血症(加重脑水肿)可补高渗盐水第四十页，共95页。优化的血糖控制有利于危重者的恢复定时监测血糖〔间隔1-2小时〕假设有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰岛素控制血糖在＜150mg/dl程度,并防止低血糖第四十一页，共95页。消除诱因的护理防止快速利尿，记24小时出入量禁用肥皂水灌肠慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等出现肝性脑病前兆，严禁蛋白摄入第四十二页，共95页。一般治疗内科治疗营养营养营养营养第四十三页，共95页。营养应给予高热卡的肠内营养，防止过多水分加重脑水肿有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40千卡/kg.d)每日约40g蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是平安的没有足够资料来推荐使用支链氨基酸维生素缺乏是ALF的重要部分第四十四页，共95页。胃肠营养静脉营养第四十五页，共95页。一般治疗根底病因药物治疗内科治疗营养第四十六页，共95页。病因治疗对乙酰氨基酚醋氨酚N-乙酰半胱氨酸口服：起始剂量140mg/kg、继之以每4小时70mg/kgNAC静注：起始150mg/kg、此后持续泵入，4小时内给予每小时12.5mg/kg.继之6.25mg/kg.h伞菌目鹅膏科中毒青霉素G：每日1g/kg静注；联合NAC；肝移植单纯疱疹病毒阿昔洛韦：每日30mg/kg静注乙型肝炎病毒拉米夫定：100mg/d口服自身免疫性肝炎其它甲泼尼龙：60mg/d静注急性脂肪肝/溶血-高肝酶-低PLT综合征引产第四十七页，共95页。一般治疗根底病因药物治疗内科治疗并发症治疗营养第四十八页，共95页。肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗第四十九页，共95页。肝性脑病的预防：

去除诱因如严重感染、出血及电解质紊乱等,限蛋白乳果糖目前没有足够证据推荐ALF患者使用非吸收性口服抗生素血氨增高与脑水肿的发生高度相关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素ALF患者均应行颅脑CT检查：III/IV度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出血等。但从ICU移至CT室存在风险并发症治疗—肝性脑病第五十页，共95页。脑水肿治疗：保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰;躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶;床头抬高30度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。第五十一页，共95页。体温保持适中〔36.5-37.5℃〕，应积极进展物理降温寒战也可增加颅压,无资料支持给予预防性低体温疗法不推荐给予皮质类固醇治脑水肿可以用MARS进展治疗肝性脑病患者在用MARS进展治疗第五十二页，共95页。颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低ICP程度并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小时静脉注射；每6小时测一次血浆浸透压，应＜310mOsm/L，ARF和少尿时为能重复使用甘露醇,可用血滤脱水(最多500ml)第五十三页，共95页。甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进展：高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张盐水(30%，5-20ml/h)直至血清钠到达145-155mmol/L吲哚美辛：25mg静推1分钟以上，收缩脑血管,迅速降低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。第五十四页，共95页。III/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静：丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应当限制在〔〕可用芬太尼等来治疗疼痛第五十五页，共95页。肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗第五十六页，共95页。HRS预防—防治促发因素〔肾功能不全在AHF中发生率约为50%～80%〕败血症出血休克严重急性酒精肝炎肾毒性药物4型HRS的预防尚未见有效措施并发症治疗—肝肾综合征第五十七页，共95页。4型应在ICU监控疑HRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药评估循环血容量测中心静脉压或肺毛细血管楔压容量负荷试验输晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症持续性肾替代(CRRT)治疗连续血液滤过优于连续滤过,因后者可致血液动力学不稳定，并可引起低大脑灌注压和颅高压及时肝移植评估：HRS最确切的治疗是肝移植HRS一般治疗第五十八页，共95页。肾替代治疗不改善HRS的预后有利于HRS并发症的处理高钾酸中毒无尿等肝移植的过渡对终末期肝衰患者HRS的作用不确定第五十九页，共95页。阶段处理

风险抗感染,扩充血容量,防止过度利尿等容量丢失因素,停用可导致肾损伤的药物等

损伤白蛋白+血管收缩剂,滤过(CVVH)支持

衰竭连续CRRT,纠正内环境紊乱,稳定血流动力学,为肾功能恢复创造机会第六十页，共95页。肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗第六十一页，共95页。感染是ALF主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰竭感染发生率为30%～50%最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常别离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡真菌感染〔特别是念珠菌属〕静脉导管相关性脓毒症没有足够资料推荐在ALF患者中常规使用预防性抗生素并发症治疗—感染的预防与监测第六十二页，共95页。

在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌属最为常见占82%第六十三页，共95页。培养提示有明确的别离菌株；肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病；顽固性低血压；存在全身炎症反响综合征〔体温＞38℃或＜36℃,白细胞计数＞12,000或＜4,000/mm3，脉搏＞90次/分〕等待肝移植者以经历性抗生素〔抗菌和抗真菌药物〕感染或脓毒症概率较高可给予经历性抗生素治疗第六十四页，共95页。首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素〔如三代头孢〕。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综合征和进步存活率。可能为静脉导管相关性脓毒症和/或耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素；应用抗菌素后未获得快速显效应加用抗真菌药物。不推荐使用氨基糖甙类抗生素经历性的抗生素治疗第六十五页，共95页。早期经历性抗感染治疗根据微生物流行病学资料采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力48-72h后目的性治疗根据微生物培养结果和临床反响评估疗效选择窄谱抗生素,疗程一般7-10d阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费重症感染的降阶梯疗法第六十六页，共95页。肝性脑病肝肾综合征感染预防监测纠正出血倾向并发症治疗第六十七页，共95页。推荐给予所有ALF患者维生素K10mg静脉给药。不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制。对高纤溶状态的患者可给予抗纤溶药物如氨基己酸H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低ALF患者上消化道出血的发生率。

并发症治疗—纠正出血倾向第六十八页，共95页。在具有高出血风险的创伤性操作之前，假设新颖冰冻血浆不能纠正凝血酶原时间至适当程度，可给予重组因子VIIa〔rFVIIa〕,PTA<17%,才发生自发性出血应在有创操作前给予rFVIIa40μg/kg,并在30-60min内完成操作。FIB﹤80mg/dl,给予冷沉淀因妊娠、布-卡综合征导致ALF的患者以及疑心恶性肿瘤肝转移的患者不应给予rFVIIa。第六十九页，共95页。一般治疗根底病因药物治疗内科治疗并发症治疗营养合并MODS的治疗第七十页，共95页。ALF患者应统一收入ICU集中管理先进监护治疗设备训练有素的医护人员提供最大程度的生命支持进步危重症病人的抢救成功率ICU生命监测支持呼吸支持,循环支持,血液净化心肺脑复苏,感染控制,营养支持内科治疗--合并MODS的治疗第七十一页，共95页。快速即时检测POCT床旁连续监测和检测第七十二页，共95页。呼吸支持带有多种智能软件的呼吸机高频呼吸机ECMO第七十三页，共95页。循环支持Infusionworkstation血管活性药物滴定泵入容量快速扩充IABPECMO第七十四页，共95页。复苏设备心电除颤仪经静脉临时起搏心脏按压泵第七十五页，共95页。一般治疗根底病因药物治疗内科治疗并发症治疗营养合并MODS的治疗控制坏死促进再生第七十六页，共95页。

(1)肝细胞生长因子

(2)胰高血糖素+胰岛素

(4)前列腺素E1：改善肝脏血流促进肝细胞再生促进肝细胞再生第七十七页，共95页。能阻止肝细胞凋亡能迅速抑制过强的免疫反响所致——原发性肝损伤具有强大的抗炎症作用具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症介质产生与释放——继发性肝损伤具有稳定细胞膜的作用具有促进黄疸排泄的功能阻止肝细胞坏死—激素治疗第七十八页，共95页。激素的适应证？自身免疫性肝炎急性酒精中毒尚有争议者重型乙型肝炎第七十九页，共95页。“3L〞原那么早期：Nottoolate足量:Nottoolow短程:Nottoolong第八十页，共95页。药物初始量减量方法总疗程强的松或40-60mg消化道症状减轻或TBil下降25%渐减开始减5-10mg/7-14天，到20mg减5mg/7-14天，10mg减2.5mg/7天2.5mg维持

1-2月氢化可的松200-300mg/1-2次/d消化道症状减轻或TBil下降25%渐减7一10天减量1-2月地塞米松10-20mg/d可与前列腺素El10-20μg连用常规使用方法—早期!选择抗炎作用强,水盐代谢影响小,对糖代谢影响小的中效制剂，口服泼尼松或静脉应用甲基强的松龙第八十一页，共95页。几点体会:疗效判断：需加强病情监测如生化检查最好1-2天查一次有效：临床病症改善TBil下降或持平有效时：应待TBil下降25%时减量，无效时果断撤药加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等注意及时发现感染并果断处理第八十二页，共95页。一二三四内科综合支持治疗生物人工肝支持治疗肝细胞肝干细胞移植异体肝脏移植肝衰竭监护治疗及进展第八十三页，共95页。

人工肝：指具有正常肝脏功能的人工器官装置目前除肝移植外尚无替代肝脏功能的有效手段

人工肝第八十四页，共95页。人工肝技术根据