有创呼吸机讲义

有创呼吸机讲义2机械通气的分类有创通气需建立人工气道气管插管、气管切开无创通气无须建立人工气道借助面罩、鼻罩2021/11/1423有创通气的特点必须建立人工气道

易发生并发症(VAP)

操作复杂

增加患者痛苦

费用昂贵

2021/11/14342021/11/1445何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗2021/11/1456机械通气的适应症

窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：

FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

严重高碳酸血症2021/11/1467有创通气治疗的相对禁忌症

肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克2021/11/1478机械通气治疗前需要做何准备定向力正常的病人心理上给以抚慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道2021/11/1489常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气2021/11/14910控制通气

〔controlledventilation,CV〕

呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸2021/11/141011控制通气容量控制通气〔VCV〕呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气〔PCV〕呼吸机按照预置的吸气压力和频率工作。2021/11/141112

同步间歇指令通气

〔Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV〕呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进展。2021/11/141213辅助通气

〔assistedventilation,AV〕

在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供局部通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。2021/11/141314最常用的辅助通气—压力支持通气

〔pressuresupportventilation,PSV〕患者开场吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者抑制吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。2021/11/141415机械通气常用通气模式选择VC或PCSIMV+PSVPSV2021/11/141516呼吸机的参数设定潮气量〔每分通气量〕呼吸频率吸呼比〔吸气流速〕吸气压力吸氧浓度触发灵敏度〔Trigger)报警界限2021/11/141617不同通气模式的参数设定VCV

FiO2,

VT,

RR,

I/E

PCV

FiO2,

IP，RR,I/E

PSV

FiO2、Trigger、PSA/C

FiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E

SIMVFiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E

补充说明NIV相当于无创呼吸机2021/11/141718潮气量〔Tidalvolume,VT〕

VT的设定因人而异，目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。2021/11/141819呼吸频率

〔Respiratoryrate,RR〕呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，那么会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。2021/11/141920吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间〔Ti〕/呼气时间〔Te〕〔1〕吸呼比一般选择1：1.5～2。〔2〕有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。〔3〕有限制性通气功能障碍，多项选择择1：1～1.5。〔4〕必要时，可应用反比通气1～2：1。2021/11/142021吸气流速

〔Inspiratoryflowrate〕．在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。2021/11/142122吸气流速

〔Inspiratoryflowrate〕在定容型控制呼吸时，流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢2021/11/142223吸气压力

〔inspiratorypressure,IP〕压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开场可设定在20cmH2O左右。2021/11/142324

压力支持水平

〔pressuresupport,PS〕

压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。

根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。

2021/11/142425吸氧浓度

〔Fractionofinspiredoxygen,FiO2〕

如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应>60mmHg

。

氧中毒

<0.4 >30天

0.7 2天

1.0 30小时2021/11/142526触发灵敏度

(Triggersensitivity)

压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定根底气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。2021/11/142627呼气末正压

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积〔FRC〕的曲线形态类似“S〞形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最正确PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。2021/11/14272021/11/142829何为最正确PEEP使肺泡最大开放〔尚未过度扩张〕的最低PEEP值即为最正确PEEP。最正确PEEP时，肺的顺应性最正确。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，到达最大的静态顺应性时的PEEP值即为最正确PEEP。2021/11/142930报警设置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5bpm2021/11/1430PUMCHzhuhuadong312021/11/1431PUMCHzhuhuadong322021/11/143233机械通气期间的压力监测

吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压2021/11/143334吸气峰压

〔PeakInspiratoryPressures，PIP〕呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力到达的最大值即为PIP，正常值9~16cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。2021/11/143435平台压

〔PlateauPressures，Pplat〕在吸气末〔当设定的潮气量输送完成后〕呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值5~13cmH2O。Pplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。2021/11/143536平均气道压

〔meanairwaypressure〕连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。2021/11/1436根本力学图形2021/11/1437出现报警怎么办很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因温馨提示：当呼吸机出现报警时，请你到病人的床边看一看！2021/11/143839

气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器呼吸机常见报警的原因2021/11/143940通气缺乏与通气过度低血压气道痉挛痰液粘稠人机对抗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理2021/11/144041１．通气缺乏：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。２．通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。

通气过度与通气缺乏2021/11/144142气道平均压>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压<90mmHg、舒张压下降>40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。心输出量下降，低血压2021/11/144243出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入β受体冲动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物2021/11/144344痰液粘稠怎么办保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠2021/11/1444452021/11/144546出现人机对抗怎么办调整呼吸机的设置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅充分镇静2021/11/144647如何预防呼吸机相关性肺炎〔1〕气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流去除声门下分泌物2021/11/144748

洗手，不同病人之间处理时换手套

床头≥30°

重新评估预防应激性出血的需求和药物使用及早拔除胃管或鼻管饲防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎〔2〕2021/11/144849使用运动治疗和胸部理疗经口插管〔非经鼻〕，防止不必要的反复插管保持适当的气管导管套囊压力有临床指征