临床沟通技巧niu

临床沟通技巧niu您是否遇到过这样的病人？“难缠病人”？

病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。什么病？

眼部症状也复杂多样，如突然看不见，但行走时可避开障碍物、复视、斜视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下垂、不能睁眼、眼痛、色盲等症状，症状有波动性。但经过神经系统检查和各项检查，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。您在门诊可能经常遇到这样的患者情绪不稳定、不配合甚至拒绝治疗临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合症”等等同时伴有如下表现：反复多次就诊常规治疗效果往往不佳症状与体征不符各项检查阴性乏力，睡眠障碍等可能的诊断1.抑郁情绪2.焦虑情绪3.精神障碍4.人格障碍5.心因性反应抑郁的概念

抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。患病率WHO统计，全球抑郁症患病率为9.5%国外：5-10%;2004年，世界健康联盟调查发现，各国心境障碍年患病率0.8%-9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低。国内：3%-5%，现患病率最少2600万人。

2003年，北京市抑郁症患病率为3.3%.2004年，世界健康联盟调查发现，我国北京年患病率2.5%，上海1.7%。

不同人群抑郁障碍的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病患

病

率

临床表现核心症状群心理症状群躯体症状群核心症状群情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不从心的感觉，后来，自觉人整个要垮掉一样。心理症状群思维及言语焦虑症状精神病性症状认知症状自知力自责、自罪、自杀观念和行为

躯体症状群食欲下降——体重变化性欲下降睡眠障碍——早醒为特征病情节律——昼重夜轻非特异性躯体症状常见躯体症状疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、性功能障碍、月经不调.睡眠障碍.抑郁症诊断标准(ICD—10)主要（核心）症状1.心境低落2．兴趣或愉快感丧失3．疲劳感、活动减少的精力降低三个症状中至少有两项以上其它症状1．难集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．无价值感或自卑观念4．感前途黯淡、悲观5．自伤(杀)观念和行为6．睡眠障碍7．食欲下降上述症状至少具两项以上严重标准

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁抑郁症诊断标准焦虑症

是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。

临床表现精神性焦虑经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。临床表现躯体焦虑：自主神经功能亢进：口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。运动性不安：烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。焦虑症三主征

精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗

广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。正常焦虑与病态焦虑的比较

正常焦虑病变焦虑持续时间短长程度深浅较浅重产生原因比较清楚找不到真正原因消失条件解除原因或难以消除受其它活动影响★Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71★ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13

焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑症状过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁症状抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念

睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退★全美共病调查NationalComorbiditySurvey焦虑障碍与抑郁症共病显著新近热点≈50%抑郁症焦虑障碍精神分裂症是一种常见的病因尚未阐明的精神病多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识和智能障碍。病程多迁延。病因和发病机理一.遗传因素二.神经生化病理的研究

1.多巴胺功能亢进假说

2.谷氨酸生化假说

3.多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说三.环境中的生物学和社会心理因素四.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说

思维形式障碍思维内容障碍思维联想量的异常

妄想思维连贯性的异常超价观念思维逻辑异常强迫观念思维的被动体验思维障碍思维内容异常（妄想、强迫观念、超价观念）妄想的概念：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念，病态的推理和判断；虽然与客观现实及个人所受教育水平不符，但病人对此却坚信不移。1）被害妄想：最常见病人深信一些人或团体企图加害于他或他的家人，伤害其身体、毁害其名誉，对其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等等。2）关系妄想：病人将周围环境中与之毫无关联的事物或事件，都认为与他本人有关。如：周围陌生人交头接耳是议论他的、报纸上的文章是别有用心针对他的、电视剧及广告词是含沙射影说他的等等。这类妄想常常与被害、钟情妄想同时存在。见于精神分裂症。诊断标准一.症状标准:确定无疑有下述症状中的至少两项

1.联想障碍:明显的思维;2.妄想：松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征性思维

3.情感障碍：情感倒错或情感不协调；

4.幻听：评论性、争议性，或思维鸣响；

5.行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为；

6.意志减退，或思维贫乏，或情感淡漠；

7.被动体验，被控制感，或思维被播散体验；

8.思维被插入，被撤走，思维中断，或强制性思维。诊断标准二.严重程度标准,自知力丧失或不完整,有下述情况之一者:1.社会功能明显受损

2.现实检验能力受损

3.无法与人有效交谈三.特征性症状至少持续一个月以上.

如何识别情绪障碍？熟悉临床表现运用沟通技巧尽快建立良好的医患关系，了解患者什么是医患关系

是指医生和患者之间的相互联系和相互影响的交往过程。这是一种特殊的人际关系，是以医疗为中心，以维护患者健康为目的的关系。实质是医生以自己的专业和技能帮助患者摆脱疾病和预防疾病，保持健康；另外，是以患者为中心，一切医疗过程和医患交往都要作用于患者，以解决患者健康问题为目的。医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系社会伦理关系医者：医护人员患者：病人、家属

传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能力的表现。医生要懂些交流学，交流是一种生产力”医患沟通的重要性“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。医患关系的模式1.主动-被动式:

医疗工作者处于主动地位，患者处于被动地位，多适于儿童或意识不清者。2.指导-合作模式：医疗工作人员起主导作用，患者积极配合。3.共同参与模式：以医患平等关系为基础，医生和患者各自发挥主观能动性，相互支持，相互配合。特点是医患共同参与，相互协商治疗方案，并与实施。医患关系类型不是固定不变的，随着病情的变化，可相互转变。

患者心态

█求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。█高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。█耐心解释病情的服务态度。█医疗费用不能太高。

█尊重他们的人格、隐私等权利。

█个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。

█发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。█医生不负责任，感到信誉危机。医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。沟通的定义沟：水道通：贯通、往来、通晓、通过、通知••••••沟通是一种信息的双向甚至多向的交流，将信息传送给对方，并期望得到对方作出相应反应效果的过程。

沟通的涵义沟通就是人与人之间互相交

流各自真实的想法、感受、情感、需求等等。沟通功能

沟通的功能：交流信息；传播情感；调节行动注意：及时反馈；控制节奏；高效性；灵活性沟通和技术同样重要医学的服务对象是人,宗旨是治病救人,增进人类健康人有生物心理社会属性,多层次的要求良好的沟通和技术是病人满意的二个基本点

沟通的种类沟通语言非语言口头书面声音语气肢体语言身体动作成功的沟通有两个关键的因素：

给予有用的信息和收集有用的信息

就像我们的双手，在一只手上我们想要陈述我们自己的观点，清晰、公正、有说服力。所以在另一只手上我们需要倾听别人的观点，这是成功的交流所必须的。沟通的基础站在患者和家属的角度注意患者家属心情、状态，了解其心态求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力真诚、信任仔细、关心自我保护临床沟通的最基本要求专业态度真正的尊重：相互信任的基础平和的态度：亲和而不是亲密保持距离：避免过度卷入足够的耐心：赢得尊重专业技能：可持续的尊重基本沟通技巧

cliniccommunicatingskill-理解与接纳

-倾听与观察

-反映与澄清

-提问与总结-代述与重构-投情与表达-善用躯体语言-善用非常规技巧

无论我是否同意你的观点，我都将尊重你，给予你说出它的权利，并且以你的观点去理解它，同时将我的观点更有效地与你交换。

理解与接纳尊重与平等是理解与接纳的前提，不要教训和指导，也不要怜悯和同情。肯定他人感受的真实性，不可妄加否定。

倾听与观察—观察不仅是沟通的开始，也是诊断的开始、治疗的开始一般状态：步态、衣着、意识非言语表现及其含义：表情、态度、动作

倾听与观察—倾听

他说了什么？他用什么方式说？他有什么感受？对方讲话的动机是什么？

以听助察，听出弦外之音以察助听，察见秋毫之分有效倾听的九个原则不要打断

讲话人设身处地从对

方角度来着想要努力做到

不发火针对听到的内容，

而不是讲话者本人使用鼓励性言辞，

眼神交流，赞许

地点头等避免使用“情绪性”

言辞：“您应该”、

“绝对……”不要急于下结论提问复述、引导上天赋予我们一根舌头，却给了我们一对耳朵，所以，我们听到的话可能比我们说的话多两倍。-----苏格拉底倾听是首要的沟通技巧让倾听成为一种习惯倾听

反映与澄清反映为沟通的辅酶把患者言谈、情感或行为中的一些重要的东西整理后重新呈现给他。澄清能保证沟通效度：

弄清事情的实际经过及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。

提问与总结提问是平衡效率的武器一次一个问题，注意反馈；针对性强，含义清晰，病人最关心、最重视；

提问不要过多—被动受审；用提问处理罗嗦。封闭式提问和开放式提问总结是转移方向的帮手

症状、主要主题等功能：转移话题、建立关系、结束谈话。其他重要技巧（1）坐姿：坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头。如患者有紧张不安的表现，可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。眼神：保持目光接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。

其他重要技巧（2）注意：目光注视面颊的下部，不宜一直盯着眼睛—高高在上、不安；

目光不能斜视，斜视表示轻视；

讲述离题太远，医生可将目光移开，使其语言简洁。表情：表情与感情合拍病人述说痛苦时，医生表情应庄重、专注，甚至眉头紧锁；病人讲到兴奋之