一例上消化道出血患者护理查房

一例上消化道出血患者的护理查房皖南医学院19组第一页，共36页。2辅助检查4护理诊断与护理措施1病史简介3体格检查5疾病相关知识目录6安康指导第二页，共36页。1病史简介第三页，共36页。病例介绍———一般资料79岁住院号：02636203已婚子女4人汉族女农民27床张圣英第四页，共36页。病例介绍———一般资料

入院原因：黑便约五天

入院诊断：消化道出血

入院时间：2016-10-12日第五页，共36页。病例介绍———一般资料2007年行食管癌根治术年有黑便史伴晕厥史高血压病史8年余，近两年不再服降压药有输血史，无输血反响既往史第六页，共36页。病例介绍———病史简介年16年10月初初07年9月因“进食哽咽”行胃镜确诊为食管中段中分化鳞状细胞癌，行食管癌根治术，术后未行放化疗，术后时有上腹部不适嗳气，进食油腻食物后腹泻，否认脓血患者有类似黑便史，病程中有晕厥史否认发作时口吐白沫四肢抽搐，无口唇紫绀，行胃镜检查未见食管癌复发及晕厥病因〔详细不详〕.10天前患者因“右下肢抽筋〞疼痛服用“布洛芬〞等止痛药，5天前患者夜间感头晕腹部不适解黑色稀便200ml，晨起又感头晕心悸，解黑便约200ml，送至当地医院输液2天，病症加重。10月11日11日急诊入我院急诊科血常规提示Hb49g/L，给予禁食抑酸护胃补液对症处理，为求进一步治疗，我科拟“消化道出血重度贫血〞收住第七页，共36页。

病例介绍———病情开展

号号患者入院后未解大便，夜间烦躁，医嘱予病重、一护、心电血压监护，予以禁食抑酸护胃抗感染治疗。查血常规Hb49g/L，输红细胞2u，无输血反响，夜间加强看护及巡视患者大便仍未解，未出现烦躁病症复查Hb：，输悬浮红细胞2u，无输血不良反响，诉排小便下腹痛，排尿困难行泌尿系彩超示左肾囊肿，请泌尿科会诊。目前病情尚平稳，医嘱予停心电血压监护，温凉流质饮食。行胃镜检查见吻合口上方形成溃疡，溃疡边可见一瘘口，未行病理，考虑吻合口溃疡?胃潴留。患者昨日诉腹胀，给予开塞露塞肛解少量黑色干大便。今日医嘱予以禁食水，继续观察-15号号第八页，共36页。病例介绍———病情进展号患者诉解黑色干便2次，考虑肠道积血，仍诉排便困难，头颅MRI示脑缺血性改变。胸部CT平扫+全腹部CT及增强扫描未见转移征象，予以温凉流质饮食，继续抑酸护胃对症，继续观察号第九页，共36页。2辅助检查第十页，共36页。血常规10.1210.1310.1410.15红细胞1.462.354.342.48血红蛋白40★6811870中性粒80.185.957.477.2输注红细胞2U输注红细胞2U第十一页，共36页。急诊心功能肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕21IU/L肌酸激酶〔CK〕154IU/L氨基末端B型纳尿肽前体2140pg/ml10.17动态心电图第十二页，共36页。尿常规：非鳞状上皮细胞个/ul生化1：尿酸umol/L泌尿科会诊意见：1、建议完善泌尿系剩余尿B超检查。2、嘱患者多饮水，勤排尿。10.18双肾/输尿管/膀胱B超：左肾囊肿第十三页，共36页。辅助检查-影像学检查10.16MR:

普通胃镜：10.17CT:10.18食管造影

第十四页，共36页。3体格检查第十五页，共36页。

生命体征：T:P:R:BP:

第十六页，共36页。4护理诊断与护理措施第十七页，共36页。2活动无耐力与消化道出血及限制饮食有关4焦虑与担忧病情有关6潜在并发症：失血性休克1组织灌流量的改变与消化道出血有关3营养失调：低于机体需要量5知识缺乏缺乏疾病相关知识护理诊断第十八页，共36页。护理诊断1：

组织灌流量的改变与消化道出血有关

护理目的：患者体液得到补充护理措施：1.①观察和记录出入量。②监测生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。③观察皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和枯燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤有无意识障碍及意识障碍的程度等。2.建立静脉通路，遵医嘱补液。护理评价：患者体液得到补充第十九页，共36页。护理诊断2：活动无耐力与消化道出血及限制饮食有关护理目的：患者卧床期间生活需要得到满足护理措施：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化。2.经常巡视病人，理解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便等。3.将病人常用物品等放到伸手可及处。4.协助生活护理，保持床单位的清洁舒适。护理评价：患者卧床期间生活护理到位，需要得到满足第二十页，共36页。护理诊断3：营养失调：低于机体需要量与失血及限制饮食有关

护理目的：患者住院期间得到足够的营养护理措施：1.患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等。2.患者能进流质，给予高热量高蛋白饮食。3.提供整齐，干净的环境进食。适当调节饮食的色，香，味等，以增加食欲。4.准确记录24小时出入量。护理评价：患者营养住院期间营养得到改善。第二十一页，共36页。护理诊断4：焦虑与担忧病情有关护理目的：患者焦虑得到缓解护理措施：1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严重程度。做好病人的心理护理，获得病人的信任，坚决治疗信心。2.给患者提供一个安静舒适的环境，使其可以安心休息，缓解焦虑。护理评价：日患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。第二十二页，共36页。护理问题5：知识缺乏缺乏疾病相关知识护理目的：患者及家属理解疾病相关知识护理措施：给予相应知识的普及，帮助病人及家属掌握疾病病因、诱因、预防、治疗和护理知识护理评价：患者及家属理解并配合第二十三页，共36页。护理问题6：潜在并发症：失血性休克护理目的：患者住院期间未发生失血性休克，生命体征得到有效监护护理措施：1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便2.遵医嘱行心电血压监护，亲密监测生命体征，如有异常，及时汇报医生。3.按时巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。4.观察患者大便的颜色，性质和量，并做好记录。5.遵医嘱予止血，补充能量药物治疗，必要时输血，严格掌握滴速。护理评价：患者住院期间生命体征平稳，未发生失血性休克第二十四页，共36页。5疾病相关知识第二十五页，共36页。上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血上消化道的急性大出血：一般指数小时内失血量超1000ml或循环血容量的20%概念第二十六页，共36页。病因消化性溃疡〔最常见〕急性腐败出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌食管贲门粘膜撕裂综合征80%~90%第二十七页，共36页。临床表现呕血与黑便特征性表现失血性周围循环衰竭病人出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现贫血及血象变化3~4小时后出现氮质血症肠源性肾前性肾性发热一般不超过℃第二十八页，共36页。出血量的判断出血量临床表现5~10ml大便隐血试验阳性50~100ml出现黑便胃内250~300ml引起呕血400ml以下组织代偿作用不出现症状400~500ml头晕、心悸、乏力等症状1000ml出现急性周围循环衰竭，严重引起失血性休克第二十九页，共36页。补充血容量A止血B食管胃底静脉曲张破裂出血C治疗要点立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品①抑制胃酸分泌质子泵抑剂②内镜直视止血③手术治疗④介入治疗①药物止血血管加压素生长抑素②三〔四〕腔二囊管压迫止血③内镜直视下止血④手术治疗第三十页，共36页。上、下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃肠吻合术后空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重等特征性临床表现呕血、黑便血便、不伴呕血便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（＋），无血块暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），粘液脓血便粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血第三十一页，共36页。6安康指导第三十二页，共36页。1。注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富、易消化的食物；防止过饥或暴饮暴食；防止粗糙、刺激性食物，或过冷过热产气多的食物、饮料；戒烟酒2.生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保持身心安康，防止长期精神