临床才会出现的运动症状

临床才会出现的运动症状临床才会出现的运动症状临床才会出现的运动症状教学目的：在了解黑质－纹状体生成和传递过程中的生化改变基础上，学习帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。教学目的：在了解黑质－纹状体生成和传递过程中的生化改变基础上，学习帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。教学要求：掌握帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。熟悉帕金森病的黑质－纹状体生成和传递过程。了解帕金森病的概念、病因、病理及发病机制。概述概念:又称运动障碍疾病，主要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。解剖生理是大脑皮层下的一组灰质核团，一般包括：纹状体[尾状核、豆状核（壳核、苍白球）]、丘脑底核和黑质。新纹状体：尾状核、壳核旧纹状体：苍白球（内、外）纤维联系（1）直接通路（2）间接通路纤维联系（1）直接通路新纹状体—内侧苍白球—黑质网状部①①①①纤维联系（2）间接通路新纹状体－外侧苍白球－丘脑底核－内侧苍白球－黑质网状部②②②②②②症状和疾病分类：动作增多而肌张力下降纹状体舞蹈病手足徐动症、扭转痉挛动作减少而肌张力强直黑质震颤麻痹帕金森病(’）帕金森病（’s，）又名震颤麻痹（）,由（1817年）首先描述，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，60岁以上人群中的患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。帕金森病(’）病因与发病因素生化病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后病因及发病机制年龄的老化主要发生在中老年人，40岁以前发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。但只有黑质能神经元减少50%以上，纹状体递质减少80%以上，临床才会出现的运动症状。正常神经系统老化并不会达到这一水平，因此年龄老化只是发病的促发因素。环境因素环境中与（1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶）分子结构类似的工业或农业毒素可能是的病因之一。遗传因素在一些家族中呈聚集现象，约10患者有家族史。病理及生化病理病理主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤其以黑质致密部能神经元为显著。路易小体：由细胞质蛋白质所组成的玻璃样团块，其中央有致密的核心，周围有细丝状晕圈。病理及生化病理生化病理脑内有多条递质通路，最重要是黑质—纹状体通路。和（乙酰胆碱）作为纹状体中两种重要的神经递质系统，功能互相拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。黑质能神经元变性丢失含量显著系统功能相对黑质-纹状体通路变性基底节输出过多丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制对皮质运动功能易化作用受到削弱肌张力增高运动迟缓静止性震颤纹状体含量降低含量显著降低，系统功能相对亢进临床表现静止性震颤(抖)肌强直（硬）运动迟缓（僵）姿势步态异常大部分患者在60岁以后发病，偶有20多岁发病者。起病隐袭，缓慢发病，逐渐加剧。初发症状因人而异。震颤（)常为首发症状，多由一侧上肢远端手指开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”（）动作，安静或休息时出现或明显，运动时减轻或停止，紧张时加重，入睡时消失。肌强直（）可表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持较高的阻力，为“铅管样强直”。部分患者若伴有震颤检查时可感觉到均匀的阻力中出现断续的停顿，为“齿轮样强直”。运动迟缓（)随意动作减少，始动困难，运动迟缓；面部表情肌活动减少，常双眼凝视，瞬目减少，呈“面具脸”（)；手指精细动作困难；写字时越写越小，呈“写字过小征”（）。姿势步态异常早期表现走路使下肢拖曳，随病情进展呈小步态，转弯时，平衡障碍明显。晚期患者坐、卧位起立困难，走路时以极小的步伐向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，称“慌张步态”（）。消化道蠕动障碍汗腺分泌亢进交感神经障碍顽固性便秘多汗直立性低血压

自主神经症状其他症状自主神经症状较为普遍，疾病晚期可出现认知功能减退、抑郁和视幻觉等。辅助检查血、脑脊液常规化验均无异常，、检查也无特征性发现。基因检测、序列分析等在少数家族性患者可能会发现基因突变。用于帕金森的早期诊断正常帕金森鉴别诊断帕金森综合征特发性震颤抑郁症多系统萎缩进行性核上性麻痹肝豆状核变性帕金森综合征多因药物、脑炎、毒素、脑血管病变、外伤等所导致继发性的帕金森。有类似的临床表现。特发性震颤震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。抑郁症伴有表情贫乏、随意运动减少，可与同时存在，但不具有肌强直和震颤，抗抑郁治疗有效。多系统萎缩（）主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。进行性核上性麻痹（）多发生于中老年，隐匿起病、缓慢加重，除运动缓慢和肌强直外，早期就有步态不稳，体姿伸直，核上性眼肌麻痹（不能垂直凝视为特征），常有假性球麻痹和锥体束征，对左旋多巴反应差。肝豆状核变性发病年龄小，除有不自主运动外，还有肝损害和角膜环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。诊断主要依据发病的年龄、临床表现及病程，再与相关疾病相鉴别后诊断。治疗药物治疗外科治疗细胞移植及基因治疗康复治疗药物治疗原理：恢复纹状体和两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善递质功能的药物，只能改善症状，不能阻止病情的发展，故需终生服用。DAAch左旋多巴金刚烷胺DA受体激动剂单胺氧化酶抑制剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物原理：主要作用是抑制的作用，相应提高的作用。适应症：适合于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物安坦（）：1-2，，口服。原理：左旋多巴作为合成的前体可透过血脑屏障进入脑内，可被能神经元摄取后转变成发挥替代治疗作用。适应症：对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效。常用药物：普通片：左旋多巴（）标准片：美多巴（）开始6.25，2-3次/日，逐步增量。控释剂：息宁控释片多巴胺替代疗法左旋多巴副作用周围性中枢性

恶心、呕吐、低血压、心率失常症状波动运动障碍疗效减退开关现象剂峰运动障碍双相运动障碍肌张力障碍金刚烷胺（）原理：促进在神经末梢的释放。适应症：对少动、强直、震颤均有轻度的改善作用。早期可单独或与安坦合用。起始量502-3次/日，逐渐增量，不超过300日。DA受体激动剂原理：通过刺激的受体，间接增加的含量。适应症：发病年龄较轻者可单独应用。一般主张合用。常用药物：溴隐亭（）：开始0.625，晨服，逐渐增量，最大不超过25日。单胺氧化酶B抑制剂原理：选择性单胺氧化酶B抑制剂，能阻断降解成，增加脑内含量。丙炔苯丙胺：一般用量为2.5—5，，宜在早、中午服用。原则从小剂量开始，缓慢递增，尽量以小剂量取得较满意的疗效；治疗方案个体化，即根据年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药价和经济承受能力选择药物。外科治疗原理：主要是纠正基底节过高的抑制性输出。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和脑深部电刺激术（）。预后：年纪较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗。脑深部电刺激术（）细胞移植及基因治疗细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正递质的缺乏，改善的运动症状。但存在共体有限、远期疗效不肯定及免疫排斥。基因治疗正在探索之中，技术还不成熟。康复治疗作为辅助手段对改善症状可起到一定作用。包括语音语调的锻炼，面部肌肉锻炼，手部、四肢、躯干锻炼，步态及平衡锻炼，以及姿势恢复锻炼等。预后是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法。发病数年内患者尚能继续工作，至疾病晚期，由于严重的肌强直、全身僵硬终至卧床不起。死亡的直接原因是肺炎等并发症。病例李某，女，今年65岁，患病10余年，自述右上肢有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失。3年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆