术中放疗在胰腺癌治疗中的应用

术中放疗在胰腺癌治疗中的应用2在人的一生生中，大约近50%时机将面临癌症的发生44%ofMen

39%ofWomen

WHO癌症发病资料3中国胰腺癌发病现状

美国胰腺癌年发病42,470例

中国是胰腺癌发病率增长最快的国家44中国胰腺癌发病现状世界范围死亡率〔%〕中国与欧美比，发病率高，死亡率比重高于发病率的国家55胰腺癌治疗与预后现状难早期发现和诊断,易浸润转移〔早期诊断率＜5%〕虽然手术切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈〞手段,手术切除率低〔20~30%〕化疗可改善生活质量、有姑息性治疗作用，提高长期存活率有限放疗可改善病症、尤其缓解疼痛，少数可长期生存总体疗效不理想总之，难治疗,预后极差〔5年生存率＜5%灾难性的生物学行为,最病态的癌症，尚无基因治疗6

胰腺癌治疗与预后现状Riesetal(eds).SEERCancerStatisticsReview,1975-2001.7胰腺癌术中放疗〔IORT〕IORT是一古老又新鲜的技术IORT：切除病灶后或借助手术暴露不能切除的病灶，对术后瘤床、残存病灶、淋巴引流区或原发瘤体，直视下大剂量的照射IORT的优点：局部控制，适用范围广、不受肿瘤敏感性或周围脏器放射限制因素影响姑息性治疗作用〔缩小瘤体、减轻疼痛、止血、缓解病症等〕确切保护周围组织，可一次性大剂量照射缩短整体治疗时间：大剂量照射的生物效应相当于常规分次照射生物效应的2~3倍不等8Mobertronequipmentsystem90%等剂量曲线的深度(mm)91011胰腺癌解剖及经典的术后IORT放射野

肝动脉

胆管

门静脉

脾静脉

肠系膜上动脉

肠系膜上静脉

12Mobertronequipmentsystem1352例腹部肿瘤术中放疗平安性观察中位手术时间190rain，术后中位住院时间12d，术后死亡2例术后感染3例经处理后好转。中位拆线时间为术后13d，53％创口达1级甲愈合全组中位随访183d，>3级副反响发生率为20％，其中最常见为血液系统，其次为腹痛与术中放疗相关副反响发生率为l级28％，2级4％结论：腹部肿瘤患者术中放疗略延长了拆线时间，但可承受；术中放疗平安性好，值得进一步推广14胰腺癌IORT放射野根据手术情况确定IORT的靶区经典的根治术及淋巴结清扫者放疗野：瘤床和后腹膜组织，上从胆管切缘侧、向右延伸至右肾、向左延伸至残胰内侧，剩余胰腺组织应排除在外根治术后IORT：瘤床区和容易复发区域及可能手术保守区域姑息性切除者放疗野：剩余肿瘤或瘤床、包括瘤体外≥1cm的区域未能切除者放疗野：瘤体外范围15对胰腺癌IORT剂量根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量文献报道30GY平安，但腹膜后或妇科肿瘤中，约18%有顽固性疼痛根治术后，照射剂量在15GY，可配合术后体外照射来加强治疗效果对瘤体或剩余肿瘤病灶，一般剂量20GY左右，必须＜30GY，是否更高更好？宜配合术后放疗〔15GY+术后放疗〕16胰腺癌IORT放射剂量对胰腺癌IORT剂量根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量文献报道30GY平安，但腹膜后或妇科肿瘤中，约15%有顽固性疼痛根治术后，照射剂量在15-20GY，也可配合术后外照射对瘤体或剩余肿瘤病灶，一般剂量20GY左右，必须＜30GY，是否更高更好？未切除者，宜配合术后放疗，15GY+术后放疗

不同分割剂量乳腺组织的放射生物学差异18胰腺癌IORT放射剂量胆管：IORT剂量应＜20GY，否那么胆道和胆肠吻合口纤维化吻合口：任何剂量都影响吻合口愈合，防止照射吻合口动物实验认为小肠＜30GY是平安的但临床应用宜小于20Gy，而15Gy是平安的脊髓：是IORT最严重并发症，剂量<15Gy为宜，外周神经：引起周围神经损害的阈值是20GY，宜15Gy左右，如果明确肿瘤残留，术中放疗加外照射胰腺：IORT可致一过性淀粉酶升高，＜25Gy不会引起明显的胰腺损19胰腺癌IORT放射强度可提供4、6、9、12MeV四档高能电子线主要参数：90%剂量深度在11~35mm之间最大剂量率为10GY/min

最大照射野直径10cm根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：<3cm时为9Mev、>3cm时为12Mev单野、单次照射20胰腺癌IORT的疗效Saeki报道IV期胰腺癌IORT：可减轻疼痛、改善生存质量、延长生存Paula报道胰腺癌扩大切除+IORT：并发症没有增加Shibamoto报道无法切除胰腺癌行高剂量IORT和EBRT：中位生存期明显优于未放疗组，90％的患者疼痛得到良好控制Hiraoka等报道：扩大根治切除+IORT可改善胰腺癌治疗效果Kawamura报道无法切除胰腺癌单纯IORT：疼痛缓解率％Yamaguehi报道不能切除胰腺癌IORT：生存率延长、疼痛明显缓王继英报道未能切除胰腺癌：IORT+EBRT可延长晚期胰腺癌的生存期、缓解疼痛、改善生存质量21胰腺癌IORT的疗效Mohiuddin报道IORT+术后同步放化：MST16个月，2年生存率20%Nishimura报道：IORT+EBRT较EBRT疗效好Roldan报道IORT+EBRT较EBRT：个月和个月Hiraoka等报道：扩大根治切除+IORT可改善胰腺癌治疗效果日本：根治术+IORT，5年生存率为16%法国Gilly：根治术+IORT，5年生存率为30%德国：根治术+IORT，年生存率为43%美国MDACC：术前5-FU+PD+IORT，局部复发率11％22胰腺癌IORT的疗效Furuse报道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化疗，不能提高生存率Ihse等比较IORT+姑息性手与单行姑息手术疗效：IORT组生存期改善无明显优势Nishimura等对胰腺癌行IORT+术后放疗：IORT不能延长生存期Ceha报道：MST10个月，生存率没有改善麻省总院、Mayo：局部控制率增加、生存率没有改善、肝转移和腹腔转移率高23临床资料-肿瘤医院资料IORT(33)Control〔34〕年龄岁岁男/女15/1816/16CA19-9↑2223胰头2122胰体尾1212T3/T414/2210/24胆肠+胃肠1920胆肠吻合1112剖腹探查32(p＞0.05)王成锋等术中放疗在局部晚期胰腺癌治疗中应用中华医学杂志2021,91(4):24324疗效-肿瘤医院资料CA19-9变化IORT组〔33例〕对照组〔34例〕术前升高22例23例术前431.1±22.9u/ml484.7±47.7u/ml术后2周388.9±31.2u/ml508±29.8u/ml术后1个月356.7±41.3u/ml566±32.1u/ml〔〕25临床资料-肿瘤医院资料根据肿瘤大小决定照射剂量，剂量：11Gy(10~15Gy)根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：<3cm时为6Mev、>3cm时为12Mev〔平均10.03Mev〕照射野包括肿瘤外1cm正常组织，选择适宜限光筒限光桶直径〔放射野大小〕：4~10cm单野、单次照射26疗效-肿瘤医院资料明显缓解:疼痛级别下降三级以上IORT组8例VS对照组1例〔〕肿瘤PR+SD74.1%Vs47%平均生存时间：中位生存时间：IORT组较对照组有明显的生存优势〔〕27疗效-肿瘤医院资料28图1：2021-5-20最大径图2：2021-6-23最大径图3：2021-8-4最大径肿瘤逐渐缩小29并发症-肿瘤医院资料Furuse报道：3~4级并发症率50%，但多与IORT无相关性Mohiuddin报道：急性3~4级并发症14%本组术后切口感染率5.3%Douglas报道51例胰腺癌IORT，切口严重感染率9.8%张延霞等分析9500例手术，切口感染率3.55%，头颈部手术达9.37%〔多为良性病变〕30并发症-肿瘤医院资料术后胃肠道出血最常见、IORT有迟发出血的可能本组术后1例死亡、为消化道出血Willett等150例胰腺癌IORT，16例出现上消化道出血剂量＜30Gy，术后延长胃黏膜保护剂和抗酸药的使用Shimizu等报道胰腺癌或胆管癌45例，IORT30-35Gy3例合并消化道出血31并发症-肿瘤医院资料血液毒性：IORT和对照组：无统计学差异〔〕食欲下降：IORT和对照组：无统计学差异〔〕继发性恶性肿瘤放射线本身有着较强的致癌性，存在继发肿瘤的可能胰腺癌生存期短，发生的可能性较小大剂量术中放疗结果16例其中男性7例，女性9例，中位年龄岁，肿瘤中位最大直径为6cm处方剂量为90%等剂量线16-20Gy中位术中放疗剂量18Gy32大剂量术中放疗结果手术中位时间180分钟，术后住院时间中位天创口愈合均为I/甲或II/甲1年局部控制率80%，1年生存率12.5%,中位生存期个月术后II度贫血3例，未观察到3度以上的毒副作用。结论：对术中不可切除的T4病变进展单次16-20Gy以上的术中放疗是有效的，耐受性好，能到达术后同步放化疗相似的生存率及局部控制率。但整体远处转移率高，建议对能耐受者应给予化疗33术中放疗在胰腺癌治疗中的地位

胰腺癌的诊断和治疗