分化型甲状腺癌的规范化诊治

分化型甲状腺癌的规范化诊治解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会普通外科学分会中华医学会核医学分会

4个学会

56名专家

历时1

年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读新指南传播新规范

共同编撰中国首部指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判DTC诊治重点推荐条款推荐级别推荐条款C超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。CDTC手术中，选择性应全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。ADTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。B对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。主要内容主要内容甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，88%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.随访证实，DTC总复发率高达23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）DTC初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。术后131I治疗DTC诊治现状7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）术式选择DTC复发的监控TSH抑制治疗主要内容病史1DTC的诊断临床表现2辅助检查314DTC的诊断：病史男性甲状腺结节者甲状腺癌家族史放射性治疗史或接触史15临床表现诊断要点症状

伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定

颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大DTC的诊断：临床表现16辅助检查项目临床意义甲状腺功能判断有无甲状腺功能异常TSH水平升高，DTC风险增加颈部超声协助诊断DTC，进行DTC术前分期FNAB协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案核素显像可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTCDTC的诊断：辅助检查指南推荐：DTC的主要诊断方法超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。推荐1-6推荐级别：C术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。推荐1-9推荐级别：A直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐1-7推荐级别：A诊断依据内容临床表现症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结影像学检查超声微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节核素显像实性冷结节病理检查FNAB分化型甲状腺癌冰冻切片分化型甲状腺癌小结：DTC的诊断依据8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）主要内容DTC的治疗三部曲手术治疗1术后131I治疗2TSH抑制治疗3术后治疗方案术后随访影响局部复发影响DTC总体复发率影响DTC患者生存率手术是DTC治疗中最为重要的环节9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．10.BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．影响DTC预后影响DTC治疗22手术方式影响DTC复发率和死亡率（～4.8）

P=（～13）

P=危险比对1987年～2006年登记的614名DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组（n=504）和非全切组（n=104）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加倍。11.DoiSA,etal.ClinNuclMed,2010,35（6）:396-9.手术方式影响DTC局部复发率9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．随访年数无局部复发率（%）回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间年。分析初始治疗对临床结局的影响。P=24手术方式影响DTC（≥1cm）复发率和生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．术后复发率（%）随访年数P＜随访年数累积生存率（%）P＜对NCDB登记的1985～1998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。全甲状腺切除组43,227例，甲状腺腺叶切除组8,946例。25手术方式影响DTC（＜1cm）复发率和生存率甲状腺叶切除术风险更高全甲状腺切术风险更高1.01.52.00.5)HR(95%CI)死亡

复发

P1985年～1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月)10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围DTC手术治疗原则27术式简介术式切除范围全/近全甲状腺切除术全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留＜1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除+峡部切除术切除患侧甲状腺腺叶+峡部28指南推荐：选择术式

DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。推荐2-1推荐级别：C指南推荐：手术适应证术式全/近全甲状腺切除术甲状腺叶+峡部切除术适应证•童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史•原发灶最大直径＞4cm•多癌灶•不良病理亚型•已有远处转移•伴双侧颈部淋巴结转移•伴腺外侵犯•局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低•无童年期头颈部放射线接触史•无颈部淋巴结转移和远处转移•对侧腺叶内无结节相对适应证•肿瘤最大直径介于1～4cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节•局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节•微小浸润性FTC甲状腺叶切除术复发率更高全甲状腺切术复发率更高1.01.52.00.5))))HR(95%CI)≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP临床证据1：全甲状腺切除术显著降低PTC（≥1cm）患者复发率1985年～1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．31甲状腺叶切除术生存率更高全甲状腺切术生存率更高1.02.00.03.0))))HR(95%CI)≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP临床证据2：全甲状腺切除术显著提高PTC（≥1cm）患者生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．1985年～1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月32临床证据3：手术方式对乳头状微小癌（≤1cm）复发率无显著影响P=对1954年～2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶≤1cm）患者回顾性研究，平均随访年。

全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125）

结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p）12.HayID，etal．Surgery，2008,144：980-8．临床证据4：Meta分析显示，手术方式对DTC患者10年生存率无显著影响1.02.00.03.0))OR(95%CI)低危组高危组

P收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析。共7321例研究对象，全切组5568名，部分切除组1753名。低危组：年轻（男≤40岁，女≤45岁）：无远处转移；年老（男＞40岁，女＞50岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径＜5cm。

高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老（男＞40岁，女＞50岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径＞5cm。13.李铎伟等.中国普通外科杂志，2012，21（5）：526-531．临床证据6：低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）甲状腺腺叶切除组（n=72）全甲状腺切除组（n=217）甲状腺残留（n=4，5.5%）复发（n=3，4.1%）复发（n=5，2.3%）无复发（n=212，97.7%）

纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为Ⅰ期。

随访时间5年。35临床证据7：低危DTC患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异百分比（%）P=来自UCSF/MountZionclinical的156名低危DTC患者数据

全切占69.2%，腺叶切除组30.8%。15.KebebewE,etal.WorldJ.Surg，2000,24:1295–1302.DTC淋巴清扫指征DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。推荐2-2推荐级别：B对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。推荐2-3推荐级别：B对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。推荐2-4推荐级别：C指南推荐：术后评估与再次手术对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。推荐2-5推荐级别：A按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。推荐2-6推荐级别：CDTC手术治疗小结手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要组成部分降低复发率提高DTC患者生存率有利于DTC随访影响DTC预后术后131I治疗：清甲与清灶131I治疗的临床意义利于监测疾病进展

有助于DTC再分期为清灶治疗的基础

治疗潜在DTC病灶清除病灶部分缓解病情指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗

DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。推荐2-7推荐级别：A对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。推荐2-19推荐级别：B131I治疗适应证清甲治疗•除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗清灶治疗•无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗的适应证临床获益证据1：131I治疗是DTC全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素P（）131I治疗后风险更低未行131I治疗风险更高死亡风险比（）远处转移复发风险比复发风险比（）6.MazzaferriEL,etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNMⅡ～Ⅳ期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对Ⅰ期患者的影响有限。131I治疗生存率更高131I治疗生存率更低1.01.52.00.5))OSRR(95%CI)Ⅱ期Ⅰ期

Ⅲ/Ⅳ期

P016.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.临床获益证据2：131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率17.LohKC,etal.JClinEndocrinolMetab,1997,82（11）:3553-62.随访年数无病生存例数P＜对1970-1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素。临床获益证据3：131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率131I治疗实施给药途径一次空腹口服给药剂量清甲治疗非高危：30～100mCi中高危：100～200mCi清灶治疗经验剂量：100～200mCi隔离时间住院隔离3～5天指南推荐：131I治疗后评估与L-T4治疗

131I清甲治疗后2～10天之间进行Rx-WBS。推荐2-17推荐级别：B

DTC患者131I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）L-T4治疗。推荐2-18推荐级别：B术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。131I治疗是DTC复发、远处转移的预测因素。131I治疗能够提高中高危DTC患者的生存率。131I治疗小结术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量影响DTC预后TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•检测不到抑制DTC细胞生长•避免复发•降低死亡率临床获益证据1：L-T4治疗使DTC（≥）术后复发率降幅高达18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.临床获益证据2：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率P＜1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）临床获益证据3：TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%18.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.Meta分析纳入10项研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗。指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终＜复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/LTSH抑制治疗需持续5～10年5～10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）TSH抑制治疗：长期控制目标双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/L控制目标：II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高随访时间(年)生存率16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率P＜控制目标：III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率显著改善随访时间(年)生存率1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P＜控制目标：低危DTC患者TSH＜时，生存获益并未显著增加

单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH＜U/ml（n=218）和B组～μU/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。

结果显示：低危DTC患者TSH＜时，无病生存率并未显著升高。19.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次术后时间（年）无病生存率（%）（～）控制目标：显著延长无复发生存时间20.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）无复发生存率（累计%）P=1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量μg/kg/天控制目标：高危患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低21.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.P随访天数无疾病进展率（%）1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。TSH抑制治疗6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：AL-T4剂量—根据TSH抑制目标调整

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：AL-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻患者1.5～2.5μg/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*L-T4剂量调整每4周检测血清TSH

L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月TSH抑制治疗小结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。DTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在＜水平。术后TSH抑制治疗应持续5～10年。治疗方案适用人群手术治疗•可能通过手术治愈者131I治疗•病灶可以摄碘者外放射治疗•位于关键部位、无法手术或131I治疗TSH抑制治疗下观察•肿瘤无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累者化学治疗/靶向药物治疗•疾病迅速进展的难治性DTCDTC复发/转移后治疗方案选择DTC治疗小结手术、术后131I治疗、TSH抑制治疗是理想的DTC治疗方案。手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率。DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗，并持续5～10年。主要内容DTC的随访意义监控复发、转移情况动态观察病情进展和治疗效果监控TSH抑制治疗的效果动态观察DTC患者的伴发疾病病情指南推荐：长期随访