围手术期营养支持

围手术期营养支持外科手术患者围手术期营养支持围手术期营养支持的目的与意义围手术期营养支持的适应症围手术期肠内营养支持围手术期肠外营养支持2021/3/102营养不良的患者（1）创伤愈合缓慢（2）免疫应答能力受损（3）手术耐受能力下降（4）术后并发症的发生率显著增高（5）住院时间长，花费多，死亡率亦高围手术期的营养支持（1）能改善病人的营养状况（2）提高对手术的耐受能力（3）减少术后并发症（4）提高康复率和缩短住院时间因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素2021/3/103围手术期营养支持的目的临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会2021/3/104指南推荐对所有外科住院患者，采用NRS工具进行营养风险筛查。（A）营养风险筛查临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会2021/3/105J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J]ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421基于对128个RCT临床研究报告的统计分析发现：NRS2002≥3分的患者，给予营养支持，良性临床结局的比例较高2021/3/106围手术期无营养风险患者的支持治疗临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会2021/3/107围手术期营养支持的适应症

有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持；预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持；预计10天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的60%以上者，应该给予营养支持。临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会2021/3/108围手术期营养支持的原则胃肠功能存在，应优先选择肠内营养；胃肠功能部分受损，可选择特殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）；由肠内途径无法满足能量得需要（＜60%的热量需要）时，应考虑联合应用肠外营养；若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持；肠外营养支持时，周围静脉优于中心静脉；预计需要营养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养；2021/3/109肠内营养优于肠外营养更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能；有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放与细菌易位；降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉；2021/3/1010围手术期肠内营养支持适应症

对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。禁忌证

肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会围手术期肠内营养支持2021/3/1011围手术期肠内营养支持围手术期肠内营养应综合考虑患者代谢特点与个体耐受性；患者误吸的风险；预期的喂养时间；胃肠吻合口的情况；肠内营养支持的途径首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养；短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘肠内营养配方的种类整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型2021/3/1012围手术期肠外营养支持的适应症临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会2021/3/1013围手术期肠外营养支持确定营养物质的需要量是营养支持的基础热量需要量的测算（总能量需要=BEE×AF×SF）基础热量消耗（BEE）

：推荐使用Harris-Benedict公式活动因素（AF）：镇静，机械通气：0.8～1.0卧床：1～1.2

非卧床，不活动：1.2正常活动：1.3应激因素（SF）：

一般手术、无并发症：1.0～1.1大手术、中等创伤、腹膜炎：1.2～1.3

严重创伤、烧伤、MODS、ARDS：1.3～1.82021/3/1014围手术期肠外营养支持热量需要量的估算：根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算大多数患者热卡需要量为：20～30kcal/(kg·d)临床肠内肠外营养操作指南—中华医学会（2006）2021/3/1015热量供给

肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。糖类肠外营养时，糖类提供50%～70%的非蛋白热量；不推荐使用果糖代替葡萄糖作为肠外营养时碳水化合物的供给（配伍）脂肪乳脂肪乳应提供非蛋白热量的30%～50%，推荐1.0～1.5g/(kg·d)；对无脂代谢障碍的COPD、创伤及危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症。围手术期肠外营养支持2021/3/1016围手术期肠外营养支持氨基酸的需要量与供给氨基酸不是主要的供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。成人氨基酸的供给量一般为0.8～1.2g/(kg·d)，但个体差异大，有些患者可达到2g/(kg·d)；一般控制热氮比为120～150:1，严重应激状态、高蛋白质需要（肝肾功能正常），可达到100:1。如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液；对特殊疾病的患者，应根据其疾病与代谢特点选择合适的氨基酸溶液。肝病应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主。谷氨酰胺：推荐对围手术期接受肠外营养支持的患者使用谷氨酰胺，使用量不应超过全部氨基酸的20%。2021/3/1017围手术期肠外营养支持其他营养物质水、电解质

根据个体需要补充（注意电解质浓度）一价阳离子浓度应＜150mmol/L（钾、钠）二价阳离子浓度应＜5mmol/L（钙、镁）微量元素、维生素推荐使用商品化制剂，1支/天，不推荐常规增加剂量短期禁食（2～3周）不会产生脂溶性维生素缺乏，不需要补充胰岛素根据患者血糖情况及葡萄糖的用量使用（吸附）2021/3/1018围手术期肠外营养推荐剂量围手术期肠外营养支持临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）—中华医学会2021/3/1019我院现有的肠外营养制剂2021/3/1020围手术期肠外营养支持肠外营养支持的输注方式与输注途径输注方式不推荐各营养素成分单瓶输注；氨基酸应与热量同时输注，以提高利用；推荐使用“全合一”的肠外营养输注方式。输注途径短期肠外营养支持（10～14天）优先选择外周静脉输注；中心静脉输注适用于肠外营养支持时间预计大于2周的患者；肠外营养液渗透压高（＞850mOsm/L）、pH高（＞5.2），以及不能耐受外周静脉途径的也应选择中心静脉。2021/3/1021围手术期肠外营养支持肠外营养支持的注意事项与疗程注意事项“全合一”营养液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注；高脂血症（甘油三酯＞3.5mmoI/L）或脂代谢障碍的患者，使用脂肪乳应充分权衡利弊；重度高甘油三酯血症（甘油三酯＞4mmoI/L）应避免使用脂肪乳。使用期间应注意监测患者出入量、电解质、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖等。肠外营养的停用指征肠功能恢复；经EN能够满足患者对能量、氮量及营养素的需要量；出现肠外营养的禁忌：PN并发严重胆淤、重度脂质代谢紊乱。2021/3/1022营养支持的实施路线2021/3/1023举例

患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？（1）有适应症：有or无？轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在5～7天后即可恢复进食，这类患者仅需要补充糖、电解质输液即可。（A）（2）营养支持途径：肠内？or肠外？对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基酸型肠内营养。（A）

2021/3/1024（3）如何给予肠外营养支持？（男性，40岁，175cm，70kg）测算：BEE×AF×SFHarris公式BEE=（66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A）×0.9=1470

活动系数（AF）=1.1应激系数（SF）=1.2TPN热量需要=1470×1.1×1.2=1940kcal估算：25～30kcal/kg·d

TPN热量需要=1750～2100kcalTPN方案：

热量：葡萄糖（70%