抑郁障碍诊断与规范化治疗进修生讲座

抑郁障碍诊断与规范化治疗进修生讲座概述临床特征诊断思路规范化治疗课件内容2/2/20232

文献资料抗精神病药物药理作用临床研究结果综述抗精神病药物使用现况调查专家经验和意见指南需要进行测试并不断修订指南依据2/2/20233心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现，可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定义2/2/20234现状患病率高复发率高致残率高自杀率高已成为全球性的公共卫生问题就诊率低

《10％识别率低

《20％2/2/20235一个患者的真实体验那段时间情绪特别不好，也说不上有什么原因，可能不是一两件事情才导致那样的情况情绪特别差，一天到晚就没有高兴的时候，脑子跟锈住了一样，一点都不转了，话也不想讲感觉自己什么都做不了，什么也不想做，跟废人一样，谁都比自己强活着一点意思没有，整天度日如年，死念头都……2/2/20236

识别抑郁症的核心症状群情绪低落，思维迟缓，活动抑制

识别动力缺乏的相关症状疲劳感/无精力，无兴趣/无愉快感如何识别？2/2/20237

抑郁发作时最常见的一些症状（发生率）沮丧/心境低落76%

疲乏/倦怠/没有精力73%

睡眠减少/早醒/中断63%

时常哭泣/想哭59%

焦躁烦闷/紧张/害怕

57%如何识别？2/2/20238抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念临床表现2/2/20239动作、行为：明显减少反应迟钝抑郁性木僵自杀言行回避社交生物学症状：睡眠困难如：早醒食欲减退、体重下降性欲下降昼重夜轻临床表现2/2/202310其他症状：强迫、恐怖等幻觉、妄想等非特征性症状认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等临床表现2/2/202311ICD-10CCMD-III心境低落兴趣和愉快感丧失易疲劳和活动能力降低心境低落1.集中注意和注意的能力降低2.自我评价和自信降低3.自罪观念和无价值感4.认为前途暗淡悲观5.自伤或自杀的观念或行为6.睡眠障碍7.食欲下降1.兴趣丧失、无愉快感2.精力减退或疲乏感3.精神运动性迟滞4.自我评价过低、自责，或有内疚感5.联想困难或自觉思考能力下降6.反复出现想死念头或有自伤、自杀行为7.睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多8.食欲降低或体重明显减轻9.性欲减退诊断标准（1）2/2/202312ICD-10CCMD-III轻度抑郁发作：2项主要症状+2项其他症状中度抑郁发作：2项主要症状+3项其他症状重度抑郁发作：3项主要症状+3项其他症状主要症状+4项其他症状2周2周

患者苦恼，日常工作和社交社会功能社会功能受损造成本人痛苦不良后果症状数量、类型和严重度分型严重程度分型诊断标准（2）2/2/202313器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，心境障碍的发作史体征或其他辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病程中病情或症状的消长波动鉴别诊断2/2/202314精神分裂症原发精神病症状，情感淡漠与情感低落思维、情感和意志行为的协调性病程：发作进展或持续进展与间歇发作性病前性格、药物治疗的反应和预后等因素鉴别诊断2/2/202315创伤后应激障碍创伤性事件

与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓或激越入睡困难与早醒鉴别诊断2/2/202316药物治疗心理治疗电抽搐治疗抑郁发作规范化治疗2/2/202317药物治疗原则（1）

药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%

诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）2/2/202318药物治疗原则（2）

尽可能单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药如无效，考虑换药（同类另一种或作用机制不同另一类药）应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周

MAOIs

停用2周后才能换用SSRIs

治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药2/2/202319急性期6-12周巩固期4-9月维持期至少1年临床痊愈全面康复抑郁正常心境100%StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)时间有效抗抑郁药物治疗策略2/2/202320维持期的药物治疗维持治疗以预防复发首次发作:4-6个月

2次发作:3-5年

2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗密切监测复燃/复发的早期征象，一旦发现有复燃/复发的早期征象，迅速恢复原治疗2/2/202321抗抑郁药分类（1）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）

不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺

选择性/可逆性：吗氯贝胺

三环类（TCA）

叔胺类：米帕明、阿米替林、多塞平

仲胺类：地昔帕明、去甲替林2/2/202322抗抑郁药分类（2）SSRIs

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰ASRI

艾司西酞普兰

SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)

文拉法辛、度洛西汀

NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)米氮平

SMA(5-HT拮抗／回收抑制剂)

曲唑酮、奈法唑酮

NRI(NE再摄取抑制剂)

瑞波西汀

NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)

安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草（路优泰）2/2/202323５-ＨＴ欣快高兴ＤＡＮＥ焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色2/2/202324氟西汀Fluoxetine

帕罗西汀Paroxetine

舍曲林

Sertraline

氟伏沙明

Flovoxamine

西酞普兰

CitalopramSSRIs（5-HT再摄取抑制剂）

2/2/202325作用机制

SSRIs阻断5-羟色胺再摄取结果:增加突触间隙的5-羟色胺浓度2/2/202326SSRIs的不良反应不良反应较TCAs

轻主要为胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：过敏反应皮疹；罕见如低钠血症、白细胞减少2/2/202327SSRIs的特异性反应：

中枢5-羟色胺综合征（CCS）

SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应—中枢5-羟色胺综合征

5-HT受体活动过度状态：SSRIs

抑制5-HT再摄取，MAOIs

抑制5-HT降解，两者对5-HT系统过度激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变；严重者可导致高热、休克，甚至死亡2/2/202328SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛

（venlafaxine

）起效较快，在服用后2周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用：速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用禁与MAOIs

和其他5-HT激活药联用，避免CCS2/2/202329NA和5-HT再摄取抑制剂文拉法辛去甲肾上腺素增强神经冲动再摄取泵5-羟色胺SNRI文拉法辛的临床应用治疗量75～300mg/d

一般150～200mg/d，2～3次/日缓释胶囊75/150mg，1次/日

有效剂量和病情严重程度正相关广泛性焦虑症：75mg～

225mg/d

强迫症：75mg～

375mg/d2/2/202331通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应2/2/202332NaSSAs（NE和特异5-HT能抗抑郁剂）主要有米氮平（mirtazapine）突触前α2-受体拮抗－－增加去甲肾上腺素递质的释放5-羟色胺能系统的特异性作用－对突触后5-HT2和5-HT3有阻滞作用－－增加5-羟色胺神经递质的释放2/2/202333

米氮平—双重作用

NE和特异性5-HT能抗抑郁剂

NE能神经递质5-HT能神经递质NA5-HT15-HT2阻断5-HT3阻断-抗抑郁效果-抗焦虑效果抗抑郁效果-抗焦虑效果-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍防止-恶心-头痛-呕吐Pinder,1997米氮平的临床应用推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/日，晚上服用口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：尤其适用于重度抑郁症，伴发明显焦虑、激越、失眠的患者以及老年抑郁症患者2/2/202335SRINRIM1H1TCA

三环类（TCAs）

阿米替林

amitriptyline

米帕明

imipramine

氯米帕明clomipramine

多塞平doxepine

四环类

马普替林maprotiline2/2/202336TCAs临床应用主要药理作用：突触前再摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率：可达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起撤药综合征：失眠，焦虑，易激惹，胃肠道功能紊乱，抽动等症状2/2/202337TCAs不良反应

抗胆碱能反应：常见口干，便秘，排尿困难，视物模糊等中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退转躁心血管系统：体位性低血压，心动过速，传导阻滞,有可能出现“心源性猝死”其他：体重增加、性功能障碍2/2/202338TCAs过量中毒

致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状：出现谵妄状态及致命心脏毒性作用）

一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童

临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹，瞳孔扩大、肌阵挛/强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制---心跳骤停而死亡2/2/202339处理原则

关键点：预防（一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管）

处理方法：支持疗法和对症疗法

洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃仍有必要

缓解抗胆碱能作用：毒扁豆碱，每0.5-1小时重复给药1-2mg

支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等

心律失常积极处理：利多卡因、心得安和苯妥英钠等

控制癫痫发作：苯妥英钠

0.25g肌注或地西泮10～20mg

静注2/2/202340TCAs的撤药综合征发生率16%-100%

突然停药/高剂量/半衰期短的药物发生率高症状常在1-2天内出现持续时间短（<7天）症状一般轻微，表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或精神方面（包括睡眠障碍）这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致2/2/202341SMA（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）

SMAs

对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用

抗抑郁作用可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种2/2/202342曲唑酮的临床应用曲唑酮（trazodone）

剂量和用法起始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用剂量150～300mg/d，分2～3次服适应证因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁；重度抑郁效果稍逊禁忌证低血压、室性心律失常2/2/202343曲唑酮的不良反应四环结构三唑吡啶衍生物，5-HT受体拮抗与再摄取抑制剂

有相对强的H1、α2受体拮抗作用

与较强镇静，可能的体位性低血压、阴茎异常勃起有关

其他不良反应常见为头疼、镇静、口干、恶心、呕吐、无力

药物相互作用可加强中枢抑制剂（包括酒精的抑制作用），也不宜和降压药联用；和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征；禁与MAOIs联用2/2/202344NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）

NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT

安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似

剂量：150～450mg/d，缓慢加量，分3次口服，每次剂量不应大于150mg2/2/202345安非他酮的适应证和禁忌证

适应证各种抑郁障碍（双相抑郁转躁可能性小）优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变

禁忌证癫痫、器质性脑病的患者；禁与MAOIs、SSRIs及锂盐联用

不良反应常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗；少数患者可能出现幻觉、妄想；少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关2/2/202346难治性抑郁症（TRD）的概念符合抑郁发作的诊断标准并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者2/2/202347治疗原则—增加药物剂量（1）增加原用抗抑郁药剂量，至最大治疗剂量上限在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的应监测血药浓度对TCAs加量应持慎重态度，严密观察心血管不良反应，避免过量中毒2/2/202348治疗原则—增效剂（2）

锂盐